順鉑腹腔灌注對卵巢癌的療效評價及對PI3K/Akt信號通路的影響

劉 洪 張團英 彭文劍 肖緯宇

1.廣東醫科大學附屬第二醫院腫瘤科，廣東湛江 524012；2.廣東醫科大學附屬第一醫院婦產科，廣東湛江 524000

卵巢癌（ovarian cancer， OC）是女性最多見的生殖系統惡性腫瘤，早期臨床表現不明顯導致部分患者臨床確診時已至晚期，如何有效救治晚期卵巢癌患者、優化其治療結局是目前婦產科研究的重點[1-2]。靜脈化療是晚期卵巢癌患者治療的最常規手段，化療藥物減弱惡性腫瘤細胞活性并一定程度上抑制其進展，但也有統計學資料顯示單純靜脈化療在提高患者生存率方面的作用有限。卵巢癌存在腹腔廣泛種植轉移的生物學行為，腹腔灌注化療可通過局部高濃度藥物有效殺滅轉移灶、成為當下晚期卵巢癌治療的新途徑[3-4]。為了明確腹腔灌注化療的臨床應用價值，本次研究將單純靜脈化療、順鉑腹腔灌注聯合靜脈化療分別用于臨床晚期卵巢癌患者的治療，探討其療效及作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月～2016年9月間本院收治的晚期卵巢癌患者78例，經隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組各39例。對照組患者年齡37～72歲，平均（59.71±9.75）歲，體重44～71kg，平均（58.93±7.15）kg；觀察組患者年齡35～74歲，平均（58.69±9.63）歲，體重47～ 72kg，平均（58.72±8.56）kg。兩組晚期卵巢癌患者的年齡和體重分布差異不顯著，具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書，醫院倫理委員會批準此次研究申請。

1.2 入組及排除標準

入組標準：（1）確診晚期卵巢癌；（2）首次診斷、院外未接受系統治療；（3）合并癌性腹水；（4）配合并完全全部治療，無治療期間死亡病例。排除標準：（1）順鉑過敏；（2）合并嚴重心肝腎功能不全；（3）合并嚴重自身免疫性疾病；（4）合并其他組織臟器原發惡性腫瘤性疾病。

1.3 治療方法

對照組患者接受晚期卵巢癌患者常規靜脈化療：多西他賽（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20080366）靜脈滴注 3h，75mg/m2，d1；奧沙利鉑（深圳海王藥業有限公司，H20031048）靜脈滴注，85mg/m2，d2；順鉑（江蘇豪森藥業股份有限公司，H20040813）靜脈滴注，40mg/m2，d3，以 21d為 1個療程，至少治療3個療程。

觀察組患者在對照組基礎上接受順鉑腹腔灌注聯合靜脈化療：超聲引導下對患者進行腹腔穿刺，中心靜脈導管留置，順鉑75mg/m2，溶于0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，H20056626）1500mL中，通過循環熱灌注治療儀加熱并行腹腔循環熱灌注，囑患者間隔15min變換體位以利于藥物在腹腔中均勻分布。灌注過程中聯合應用慶大霉素（成都利爾藥業有限公司，H51022523）抗感染，利多卡因（北京紫竹藥業有限公司，H11022388）聯合地塞米松（成都天臺山制藥有限公司，H51020723）抑制疼痛、緩解腹腔粘連。

1.4 療效評價

治療3個療程后，采用實體瘤療效評價標準RECIST1.1評估兩組患者的近期療效[5]，包括CR（所有可測量的病灶均消失）、PR（雙徑可測量病灶最大兩垂直徑乘積之和降低≥50%，單徑可測量病灶最大徑之和降低≥50%）、SD（雙徑可測量病灶最大兩垂直徑乘積之和降低＜50%或增大＜25%，無新病灶）和PD（雙徑可測量病灶最大兩垂直徑乘積之和增大≥25%，或無新病灶）四類，總有效率=CR率+PR率。治療前后，抽取兩組患者的肘靜脈血，抗凝并取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測其中卵巢癌相關腫瘤標志物的含量，包括人附睪蛋白4（HE4）、細胞角蛋白19片段（CYDRA21-1）和組織特異性抗原（TPS）。

1.5 腹水中PI3K和Akt蛋白表達[6]

治療前、治療3療程后，均抽取兩組患者的癌性腹水標本，采用Western-blot法檢測其中PI3K/Akt信號通路分子PI3K和Akt蛋白的表達量，具體步驟如下：測定細胞總蛋白→50μg總蛋白標本加入12%聚丙烯胺凝膠中電泳→5%牛奶室溫封閉1h→PI3K一抗、Akt一抗孵育過夜→洗膜后室溫用辣根過氧化酶標記的二抗孵育1h→洗膜、顯影曝光→以β-actin作為內參，對PI3K和Akt條帶進行半定量分析。設置對照組治療前PI3K和Akt蛋白表達量為標準值100，計算不同組及不同時間點上述蛋白的具體表達量。

1.6 統計學處理

CR、PR、SD和PD屬于等級資料，以頻數表示，比較采用秩和檢驗?？傆行蕦儆谟嫈蒂Y料，以百分數（%）表示，比較采用Ridit及χ2檢驗。卵巢癌相關腫瘤標志物、PI3K/Akt信號通路相關分子屬于計量資料，以（±s）表示，比較采用t檢驗。數據處理選擇軟件SPSS25.0，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期卵巢癌患者的近期療效比較

治療3個療程后，兩組患者的療效差異顯著，觀察組患者的總有效率高于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 晚期卵巢癌患者的近期療效比較[n（%）]

表2 治療前后血清中卵巢癌相關腫瘤標志物含量的比較（±s）

表2 治療前后血清中卵巢癌相關腫瘤標志物含量的比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05

組別 n HE4（pmol/L） CYDRA21-1（ng/mL） TPS（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 412.83±46.72 271.52±30.97* 7.93±0.86 5.83±0.61* 70.71±8.54 56.88±6.21*觀察組 39 409.65±43.96 194.66±22.85* 7.85±0.83 4.11±0.48* 70.69±7.83 48.95±5.76*t 0.310 12.471 0.418 13.838 0.011 5.847 P 0.379 0.000 0.339 0.000 0.496 0.000

表3 治療前后腹水中PI3K/Akt信號通路相關分子表達量的比較（±s）

表3 治療前后腹水中PI3K/Akt信號通路相關分子表達量的比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05

組別 n PI3K Akt治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 1.00±0.12 0.91±0.10* 1.00±0.11 0.91±0.10*觀察組 39 1.00±0.11 0.85±0.09* 1.01±0.12 0.82±0.09*t 0.001 2.785 0.384 4.178 P 0.999 0.008 0.703 0.000

2.2 治療前后血清中卵巢癌相關腫瘤標志物含量比較

治療前，兩組患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS含量的差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3個療程后，兩組患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量均低于治療前（P＜0.05），且觀察組患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量低于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后腹水中PI3K/Akt信號通路相關分子表達量的比較

治療前，兩組患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達量差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3個療程后，兩組患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達量均低于治療前（P＜0.05），且觀察組患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達量低于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

3 討論

卵巢癌無早期特異性表現，故臨床70%以上患者確診時已屬于晚期。靜脈化療是晚期卵巢癌的標準治療方案，但并非所有患者均可達到滿意效果，部分患者的遠期療效并不理想。卵巢癌患者具有腫瘤細胞腹腔散播及轉移的特性，不僅可引起腹腔積液[7-8]，且是治療后復發的危險因素，故近年較多學者提出將腹腔化療加入整體治療方案中。腹腔灌注化療是將化療藥物注入腹腔，通過局部藥物的高濃度提高腫瘤細胞的殺滅效率[9-10]。本次研究將順鉑腹腔灌注聯合靜脈化療用于臨床晚期卵巢癌患者中，以期明確該治療方案的療效抑制具體作用機制，為后續同類患者的治療提供實踐依據。

3個療程后，首先對比兩者患者療效發現：與對照組比較，觀察組患者治療后總有效率較高，證實在靜脈化療基礎上加入順鉑腹腔灌注可更為有效地提升晚期卵巢癌患者的近期療效，明確了該治療模式的可行性及高效性。血清中存在較多與卵巢癌直接相關的因子，檢測其含量可輔助診斷卵巢癌并量化判斷疾病嚴重程度，是客觀反映臨床療效的另一有效手段。HE4是用于卵巢癌診斷的特異性指標，在正常人體內含量極低，而在疾病發生早期與晚期均可顯著分泌[11-12]。CYDRA21-1是上皮來源性質的腫瘤標志物，已經有研究證實其在早期卵巢癌患者中含量上升不顯著，而在中晚期卵巢癌患者血清中含量大幅上升，其含量改變可用于患者病情判斷[13]。TPS是細胞角蛋白18C的可溶性片段，也是上皮類腫瘤標志物，其高表達是卵巢癌存在的標志之一[14]。本次研究發現：兩組治療后血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量均較治療前降低，且觀察組治療后上述指標含量下降程度更甚，量化證實順鉑腹腔灌注化療聯合靜脈化療方案的高效性。

關于順鉑腹腔灌注化療的作用機制研究，目前仍屬探索階段。根據美國癌癥協會的報道，超過90%的癌癥死亡患者在一定程度上與耐藥相關，順鉑是耐藥的典型代表，耐藥的機制尚不明確，但與PI3K/Akt信號通路激活及順鉑在癌細胞的濃度較低密切相關。目前已知PI3K/Akt信號通路在多種惡性腫瘤發生發展中扮演重要角色，PI3K作為該通路的始動因素，通過與多種具有酪氨酸激酶活性的癌性蛋白結合而引起細胞形態改變、凋亡受阻和過度增殖[15-16]；Akt是PI3K的下游信息分子，具有抑制凋亡基因表達，增強抗凋亡基因表達，促進細胞周期進展和促進細胞增殖等作用[17-19]。已經有研究證實PI3K/Akt信號通路在卵巢癌等多種惡性腫瘤中存在異常激活，體外研究顯示，給予PI3K/Akt信號通路抑制劑LY284002及順鉑，可明顯抑制肺癌細胞的生長，誘導肺癌細胞的凋亡，且呈劑量依賴性關系[20-21]。本次研究對比不同治療下卵巢癌患者癌性腹水中PI3K/Akt信號通路相關分子的表達情況，以期明確順鉑腹腔灌注發揮作用的途徑，結果顯示兩組患者治療后癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達量均較治療前明顯減少，且觀察組治療后上述蛋白表達量降低程度更甚，說明以下幾點：（1）本次納入的卵巢癌患者的PI3K/Akt信號通路處于激活狀態，患者機體已存在不同程度的耐藥性；（2）基于常規靜脈化療上，順鉑腹腔灌注這種直接的給藥方式可能增加了進入癌細胞的順鉑濃度；（3） 順鉑腹腔灌注更為有效地抑制PI3K/Akt信號通路活性，可能也與癌細胞的順鉑濃度增高有關，濃度增高的順鉑更有利于抑制細胞的轉錄及翻譯，抑制PI3K和Akt表達，這或許其實現治療作用的機制之一。

綜上所述，晚期卵巢癌患者接受順鉑腹腔灌注治療，可有效提升近期療效并抑制卵巢癌相關腫瘤標志物表達，其具體療效的實現與抑制PI3K/Akt信號通路活性直接相關。