單孔加一孔腹腔鏡遠端胃癌根治術的回顧性對比研究

劉文居 滕文浩 肖 軍 魏 丞 劉 勝 臧衛東

福建醫科大學附屬腫瘤醫院 福建省腫瘤醫院胃腸外科，福建福州 350014

隨著國人防癌意識的不斷提高，越來越多的早期胃癌被診斷并得到了及時治療。近年來，腹腔鏡技術不斷發展，單孔腹腔鏡技術（single incision laparoscopic surgery，SILS）應運而生并成為近年的一個熱門話題[1-2]，但關于單孔腹腔鏡胃癌根治術卻鮮有報道[3-5]，主要由于其存在同軸效應和暴露等問題，行胃癌淋巴結清掃和消化道重建被認為存在難以逾越的技術障礙，近年，在單孔腹腔鏡基礎上增加一個操作孔的技術（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1）逐漸受到腹腔鏡外科醫師的關注。現將我們2017年9月～2018年7月利用單孔加一孔腹腔鏡技術（SILS+1）治療遠端胃癌患者的經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月～2018年7月期間我院胃腸外科單一主診組采用完全腹腔鏡手術治療遠端胃癌患者的臨床資料。納入標準：（1）術前行胃鏡、彩超、腹部CT等檢查診斷為遠端胃胃癌，評估腫瘤最大徑＜5cm，浸潤深度小于T3，排除遠處轉移；（2）行D2淋巴結清掃術；（3）患者及其家屬術前均簽署手術知情同意書。排除標準：（1）患者資料不完整；（2）術中探查發現腫瘤浸潤深度達T4a。符合條件的患者共75例，30例采用SILS+1（單孔組），45例采用傳統完全腹腔鏡手術，從中按照1：1的比例進行傾向性評分匹配選出30例患者作為全腔鏡組，對兩組的臨床資料和手術結果進行分析。匹配因素包括：年齡、性別、體重指數、美國麻醉師協會手術風險分級、腫瘤最大徑和病理TNM分期。兩組患者基線資料具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

兩組患者均由同一組手術醫師施行手術，手術組醫師在此之前已具有800例以上腹腔鏡輔助胃癌D2根治術臨床實踐，且有5年以上200多例完全腹腔鏡胃癌根治術操作經驗[6-7]。患者均采用氣管插管靜脈和吸入復合全身麻醉，仰臥位，雙腿分開，全腔鏡組采用五孔法進行腹腔鏡手術，單孔組于患者臍周自然皺褶處取 3 ～ 4cm切口（見圖1），置入國產康基XV型套管穿刺器（見圖2），建立氣腹并維持壓力在13mm Hg，分別置入 30°腹腔鏡，無損傷抓鉗和分離鉗等普通腹腔鏡操作器械（見圖3），于左腋前線肋下2cm處行約1.5cm切口，置一輔助12 mm Trocar，作為主操作孔，置入超聲刀，助手左手負責器械的穩定（見圖4）。進入腹腔后常規探查腹腔及盆腔。完成根治性遠端胃切除后，在距Treitz韌帶30cm處空腸對系膜緣打開一小孔，置入60mm直線切割器一腳向肛側推送，其另一腳插入殘胃，完成殘胃空腸側側吻合，無損傷抓鉗抓持端側吻合共同開口的殘胃壁及空腸，必要時縫合1 ～2針，再次置入60mm直線切割器予以切斷，完成吻合。距上述吻合口下25cm左右空腸系膜緣用超聲刀各打開一小孔，經小孔置入60mm直線切割器之兩腳同法完成近遠端空腸側側吻合。左上腹Trocar孔處放置引流管于胃腸吻合口附近，關閉氣腹，取出遠端胃標本，逐層關腹并固定引流管（見圖5）。

圖1 手術切口示意圖

圖2 單孔腹腔鏡操作平臺

圖3 腔鏡手術所用器械

圖4 術中Trocar分布情況照片

1.3 觀察指標

觀察并記錄術中及術后情況。包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次下地時間、首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間、術后前3d疼痛評分、住院天數、腫瘤最大徑、淋巴結清掃枚數、腫瘤遠近切緣距離等。其中疼痛評分采用視覺模擬評分法。詳細記錄十二指腸殘端瘺、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、殘胃無力、腸梗阻等吻合術相關并發癥及胰瘺、淋巴瘺、膈下膿腫、腹腔及肺部感染等與吻合術無關的并發癥[8]。采用門診和電話方式進行隨訪至術后30d，了解患者術后生存情況，隨訪時間截至2018年8月30日。

1.4 統計學處理

運用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期結果比較

兩組均無中轉開腹或腹腔鏡輔助手術，均行根治性遠端胃大部切除+D2淋巴結清掃+Braun吻合術，術后病理切緣均為陰性，單孔組總切口長度更短，首次下地時間及排氣時間更早，術后疼痛更輕，術后住院時間更短。見表2。

2.2 并發癥情況

單孔組發生并發癥2例（6.7%），全腔鏡組3例（10.0%），兩組差異無統計學意義（χ2=0.640，P＞0.05）。單孔組腹腔感染和肺部感染各1例，全腔鏡組肺部感染、切口感染和吻合口出血各1例，無明顯吻合術相關并發癥發生，均經保守治療后治愈。兩組均無圍手術期死亡病例。

表2 兩組患者的圍手術期結果比較（± s）

表2 兩組患者的圍手術期結果比較（± s）

項目單孔組 全腔鏡組 t P手術時間 （min） 153.2±17.3 146.3±13.4 1.742 0.092術中出血量（mL） 29.0±20.1 25.0±14.0 1.295 0.205輔助切口長度（cm） 4.1±0.4 4.1±0.5 0.343 0.734總切口長度（cm） 5.6±0.4 7.1±0.4 -18.227 0.000首次下地時間（h） 22.7±2.7 27.9±3.5 -6.980 0.000首次排氣時間（h） 48.6±4.0 54.5±3.7 -7.145 0.000引流管拔除時間（h） 34.9±10.7 36.8±10.5 -0.633 0.532術后住院天數（d） 7.4±1.1 8.1±1.4 -2.189 0.037腫瘤近切緣距離（cm） 5.7±0.5 5.7±0.5 -0.775 0.445腫瘤遠切緣距離（cm） 3.3±0.4 3.4±0.4 -1.183 0.246淋巴結清掃數目 （枚） 25.8±7.5 24.7±7.7 0.458 0.650術后疼痛評分（分）術后第1天 2.4±0.6 2.8±0.6 -2.257 0.032術后第2天 1.9±0.4 2.5±0.6 -5.114 0.000術后第3天 1.3±0.5 1.8±0.5 -3.026 0.005

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術與傳統胃癌根治術相比，具有手術創傷小、疼痛輕、住院時間短等優點。腹腔鏡遠端胃癌根治術已被第4版的日本胃癌治療指南接受為早期胃癌的標準治療方案之一[9]。

隨著腹腔鏡外科技術的不斷提高和微創外科醫生的不懈努力與追求，單孔腹腔鏡技術逐漸興起并成為熱點。利用臍周3～4cm小切口完成所有的操作，故而其腹壁的完整性破壞更少，術后疼痛更輕，更早下床活動，恢復更快，術后切口相關并發癥更少，同時也更美觀，住院時間縮短[10-11]，這與本研究的結論相一致，而胃癌手術相對比較復雜，且需消化道重建，手術難度較大，直到2011 年才出現報道[3-4]。近年，國外學者Lee等[12]報道了19例運用機器人單孔操作平臺行胃癌手術，但結合我國醫療情況，達芬奇機器人在很長時間內難以得到普遍開展。

本研究回顧性分析了單孔加一孔腹腔鏡遠端胃癌手術患者的臨床資料，發現其在手術時間、出血量、腫瘤切緣距離、淋巴結清掃數目等指標上與完全腹腔鏡手術報道無明顯差異[13-14]。但總切口長度顯著縮短，術后疼痛更輕，屬于輕微疼痛，有助于患者盡早下床活動并減少臨床嗎啡類藥物的使用，從而促進腸道功能恢復，縮短住院時間，因此，該術式是安全可行的且具有良好的臨床應用前景。

國內單孔或單孔加一孔腹腔鏡治療胃癌亦鮮有報道，且例數均不多[5，15]，主要考慮與以下幾點因素有關：（1）僅有1個輔助操作孔，與術者左手完美配合仍缺少“操作三角”，暴露術野相對更難，且需頻繁變換；（2）操作器械與腹腔鏡間距小且呈平行狀態，易互相干擾，進行縫合打結需平行牽拉，雙手操作難以實現，存在同軸效應，影響深度和距離的判斷，操作精準度下降；（3）胃癌根治手術操作復雜，且需消化道重建，難度較大。筆者認為，認清以上三大因素，結合自身實際，有助于我們順利開展此項技術。（1）左腋前線肋下約2cm處置一Trocar，結合我國實際，目前學者鮮有行胃癌根治術后不留置引流管的，筆者就巧妙地利用放置引流管該孔道，采用單孔加一孔腹腔鏡（SILS+1）技術，不僅多了1個輔助操作孔道，且為主操作孔，使超聲刀與副操作孔及腹腔鏡間距拉大，同時又不形成平行狀態，避免同軸效應，從而不易互相干擾，進行縫合打結也相對容易，并用倒刺線關閉空腸系膜，因此，在選擇合適的患者行該術式，筆者尚未有中轉為開腹或常規腹腔輔助手術。（2）胃的層次結構比較復雜，可先行相對簡單的根治性遠端胃大部切除手術，同時選擇BMI較小且分期較早的無腹部手術史病例。（3）積累完全腹腔鏡胃癌根治術的手術經驗，熟悉腹腔鏡下消化道重建，筆者團隊在嘗試單孔加一孔腹腔鏡手術前已經完成200余例的完全腹腔鏡下胃癌根治術，積累了較豐富的操作經驗，故我們的手術時間并沒有明顯延長，同時清掃淋巴結枚數和遠近端切緣都比較滿意。（4）在視野及暴露尚可情況下，勿頻繁變動，可充分利用腹腔鏡小紗布的墊、擋等方式來進行局部微暴露。（5）清掃前我們常規懸掉肝左葉，減輕助手的暴露困難，同時助手只有一支器械經單孔處協助暴露，重新牽拉暴露，易與腹腔鏡相互干擾，使用加長腹腔鏡器械可減少手柄與腹腔鏡底座相互影響。（6）康基XV型套管穿刺器配有四個孔，除兩個小號器械操作孔外，另外兩孔均可進腹腔鏡鏡身，便于在狹窄的空間內調整腹腔鏡身與操作桿的位置，而且其中一個為12mm操作孔，必要時可經該孔置入線型閉合器進行操作。（7）術中通過調節體位，利用重力作用協助暴露，充分利用 30°角鏡頭嫻熟地調整適合的觀察角度，盡量讓腔鏡位于操作桿上方，使用一體機可避免手柄與光纖互相影響，使術野更好地得到暴露且不易被干擾。

綜上，本研究初步證明對于嫻熟腹腔鏡技術的中心，單孔加一孔腹腔鏡遠端胃癌根治術是安全且可行的，近期療效較好。但因患者例數較小，隨訪時間較短，其長期療效尚待更大樣本的長期隨訪研究。