葛均波：大數據下的醫療質量控制提升策略,《中國心血管健康指數》告訴你

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 張清涵

“馬克·吐溫曾講過一句話：當你手里拿著錘子的時候，看見什么都像釘子。也就是說，搞支架的認為支架很重要，搞起搏器的認為起搏器很重要，搞腦神經的則會覺得腦神經治療很重要，這當然是對的。當你從事學科建設時經常站在一個戰略高度去想，一定要把人作為一個整體去看待，而不能只看到疾病，只看到支架。”中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授通過分析《中國心血管健康指數》為我們發掘出在大數據時代提升醫療質量控制的一條新的路徑。

葛均波教授指出,黨的十九大提出“實施健康中國戰略”，加快健康中國建設的指導思想、頂層設計和實施路徑一步步得到深化、系統化、具體化。然而，如何做好我國心腦血管疾病的控制工作是實施“健康中國2030規劃綱要”的最大挑戰。總體來看，我國心血管學科領域在過去10年里取得了令人矚目的成績：對心血管疾病的認識，對他汀類藥物的認識、對調脂類藥物、抗血小板藥物、降血壓藥物的認識正日益清晰，大眾對心血管疾病的發病和死亡日益重視，高血壓的控制與管理取得顯著成果，從1991年至2009年的10年統計數據顯示，我國群眾對高血壓的知曉率、治療率和控制率逐步提高；醫療質量控制和規范化診療略見成效，藥物的規范應用在近10年得到廣泛提升；心血管治療技術能力不斷提升，2009年至2014年我國冠心病介入治療例數和年增長率也在逐年攀升；但是，必須引起重視的是，我國心血管疾病的死亡率近年來仍然持續升高，對高血壓的控制率僅為10%，這說明對高血壓的院前預防工作做得還有很多不足。近年來介入心臟病學發展最快，支架放置量逐年上升，但這并不代表我們的醫療水平也在提升。

□葛均波：中國心血管健康指數可概括我國心血管疾病的全貌

從我國心血管病的發病趨勢看，過去傳統觀念認為冠心病、高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病是“富貴病”，20世紀我國城市這些慢性病的發病率明顯高于農村；但一方面近年來隨著專科醫師配置、大醫院的床位等優質的醫療資源日益向城市集中，另一方面農村居民生活水平逐漸改善，飲食越來越好，健康宣教普及工作卻未相應跟上，農村冠心病的發病率因而快速增加，農村冠心病的診斷率和治療率低，2007年農村冠心病患者發病率和死亡率開始超過了城市，這種趨勢一直延續至今。

在此背景下，如何避免“一葉障目”，實現心腦血管疾病的整體醫療質量管理？除了心血管醫師要有強烈的使命感和強大的責任心，更需要建立健全我國心腦血管疾病的“指導和評估”體系。建立這個評估體系的主要目的是協同政府衛生部門有的放矢地開展心腦血管疾病的防控工作。評價霧霾用PM2.5（細顆粒物）及空氣質量指數，評價一個國家的生產總值和經濟發展水平用GDP（國內生產總值），評價一個大學好壞都有相對應的評價指標，那么評估人群心腦血管疾病的患病率和管理水平也需要相應的評價指標。

葛均波教授提出，要了解和概括我國心血管疾病發病和死亡的全貌，應該建立一個簡單、直觀、可評估中國人群心血管健康狀況的指數——“中國心血管健康指數”（China Cardiovascular Health Index，CHI）。作為全球首個綜合、客觀、科學評價人群心血管健康的指標體系，CHI 2017的結果全面衡量了全國及31個省/直轄市在心血管健康不同維度的現狀，能幫助各地及時發現問題并分析長短板，為心血管疾病干預提供指導方向，為制定政策提供依據。

CHI的誕生前后歷經了1年的時間。2016年5月，上海召開了第一屆的中國心血管健康指數制定專家研討會；同年9月全國首個由政策牽頭的CHI改進工作小組在山東成立，專家研討方案確立；2個月后，采用德爾菲（Delphi）法經過兩輪專家咨詢確立指標體系并賦予指標權重；2017年1月應用層次分析法形成指標；2017年2月，數據試代入公式進行計算；2017年3月征求包括腦血管學科等國內外專家意見。2017年5月26日,在第十一屆東方心臟病學會議（OCC 2017）上《中國心血管健康指數（2017）》發布，之后開展了CHI分省媒體解讀和全國31個省市自治區的培訓巡講。這套指數體系科學、客觀、全面地勾勒出我國心血管健康防控的版圖，首次建立起了國家層面的心血管健康指數的大數據，反映國人的核心健康素養。其發布具有劃時代的意義。

根據2017年首次統計中國心血管健康指標（CHI）各省總得分，不同省份間CHI得分存在較大差異。以秦嶺淮河為界劃分南北，南方情況好于北方，可能是發病率低或生活習慣因素導致。以滿分100分計，最高分75.4分，最低分30.2分，平均分49.4分。中國心血管健康指數總得分排名前10名分別是北京、上海、浙江、江蘇、福建、天津、廣東、山東、山東和重慶。其中北京75.4分、上海75.3分、浙江74.4分，華東地區的總分最高。排名最后5名（從后到前）分別為西藏、貴州、黑龍江、陜西、云南。評價指標綜合反映了我國整體心血管發病的情況，各個地方能直觀看到本省（自治區）、直轄市心血管疾病的高發程度。可以查看各省份（市）心血管健康指數、五大維度（一級指標）及二級指標的排名情況。通過指標分解，能夠知曉政府投入傾向，提高知曉率和控制率。能夠看到改進哪些指標，對當地成效最大，使政府在政策制定、防治工作上更有針對性。“指標說明”還注明了各項指標的定義和數據來源。

2018年10月26日，“中國心血管健康指數”（CHI）摘要已于在《柳葉刀》在線發表，向世界展示中國學者在心血管防控領域做出的突出貢獻。

中國心血管健康指數的發布是一項巨大的工程，經過5場專家會、9場工作組會議、兩輪德爾菲法調研問卷后，涵蓋了5大維度、52個指標。再通過層次分析法和專家調研，最終確認了每項指標的權重。A維度是心血管疾病流行情況（權重20.7%），共5個指標。心血管疾病流行情況評價指標包含早死概率和患病率兩個二級指標。早死概率又細分為總的心血管病早死概率、腦卒中和冠心病早死概率，患病率包括心肌梗死和腦卒中患病率。早死概率排名前三的為上海、浙江和江蘇。患病率前三為貴州、海南和福建。全國早死概率和患病率合計排名前五的分別是浙江、福建、廣東、江蘇和上海。

B維度是危險因素暴露情況（權重10.04%），包括行為方面的吸煙率、身體活動不足率、不健康膳食等4個指標，代謝性指標涵蓋超重率、肥胖率、“三高”患病率等6個指標，以及空氣污染PM2.5濃度等因素，是心血管病疾病的上游因素。共有11個指標。由于占的比重小，對心血管健康指數影響不是太明顯。行為危險因素暴露前五的依次是廣東、山東、四川、北京和黑龍江；代謝性指標前五的為江西、廣西、重慶、云南和青海。危險因素暴露情況合計排名前五的分別是廣西、江西、福建、云南和青海。

C維度是危險因素防控情況（權重36.54%）共有13個指標，包括高血壓、糖尿病、高血脂的檢測率、知曉率、治療率、控制率以及成功戒煙率，是指數體系中權重最大的一個維度。上海高血壓防控最好，北京在糖尿病和高脂血癥防控最佳，成功戒煙率以西藏最優。危險因素防控情況合計排名前五的分別是北京、上海、江蘇、浙江和天津。

D維度是心血管病救治情況（權重18.12%），共有15個指標，分為三類，一是救治能力，包括醫生人數、胸痛中心數量、導管室數量等6個指標，北京水平最高，其后是新疆和青海；二是救治過程，包括STEMI患者PCI及再灌注治療比例、缺血性卒中患者溶栓比例等4個指標，上海水平最高，其后是天津和北京；三是救治結局，包括急性心肌梗死、腦卒中院內院外死亡比例等4個指標，湖南、海南和浙江位居前三。心血管病救治情況合計排名的前五名分別是北京、浙江、上海、湖南和海南。

E維度是公共衛生政策與服務能力（權重14.58%）。共有8個指標，包括政策（危險因素干預政策、慢病保障政策）、衛生費用（衛生總費用、危險因素干預藥物的使用情況）、居民健康素養水平、防治體系建設（防控服務和藥物的可及性、全科醫生數、疾控人員數）8個指標。該維度得分前5名為上海、北京、江蘇、浙江、天津。政策方面重慶、福建、廣東為前三位，衛生費用方面北京、山東、廣東為前三位。居民健康素養水平以上海、北京和天津位居前三，防治體系建設以北京、上海和江蘇位居前三。公共衛生政策與服務能力合計排名的前五名分別是上海、北京、江蘇、浙江和天津，排名最后的是西藏。

心血管疾病的醫療質量控制管理需要整體布局，尤其是針對危險因素的防控與臨床救治的評估。政府部門應完善慢性病保障政策，提高居民整體健康素養水平，疾控系統應強化一級預防，提升疾病知曉率，完善慢病監測網絡，對危險因素的宣教與干預。臨床系統應完善醫院防治體系建設，提高心血管疾病救治能力，嚴格質量管理。基層醫療方面，應提高基層醫師的數量與診療水平，完善基本藥物和監測設備的配備，提升基層全科醫生數量。

2018年CHI改進工作小組提出三項任務，第一是持續提高CHI的影響力。第二是實施CHI在區域的落地。第三是發布2019年優化計劃。首先來看第一項任務。2018年3月7日，全國政協委員葛均波教授在提案中指出，健康中國需要刻度化管理，建議以心血管健康指數為抓手，助力健康中國。這一提案得到了國家衛生健康委的批復，未來將以心血管健康指數指導和評估心血管疾病防控的整體部署、行動和成果。面對高血壓、糖尿病等單一指標的防控部署，實施了對危險因素、救治能力、政策支持等心血管防控的整體布局；面對心血管疾病防控能力缺乏評估標準，進行量化評估防控部署及省級維度平行比較；面對防控目標難以分解，落地實施難以跟蹤的問題，確立了“以省為布局”因地制宜的目標設定和跟蹤管理。

具體以內蒙古、新疆、上海等幾個省、自治區、直轄市為代表來解析指標的意義。內蒙古CHI總得分38.8分，排名24位，5個維度得分均低于全國水平（49.3分），16個二級指標中，早死概率、患病率、行為、代謝性指標、糖尿病、成功戒煙率、救治過程、救治結局、政策、衛生費用、居民健康素養水平、防治體系建設等12個指標低于全國水平。三級指標中，心肌梗死患病率、身體活動不足率、中心性肥胖率、超重率、高血壓患病率、高脂血癥患病率、血糖檢測率、血脂檢測率、糖尿病控制率、導管室數量、成功戒煙率、卒中中心數量、胸痛中心數量、STEMI患者PCI比例、STEMI患者再灌注治療的比例、危險因素干預政策、急性心肌梗死和腦卒中死亡占全部死亡人數的比例，衛生費用總投入、危險因素干預藥物的使用情況等均排在全國20名之后。

新疆CHI得分47.0分，排名13位，五個維度中兩個維度全國前10名，心血管疾病流行情況、危險因素暴露情況、公共衛生政策與服務能力等三個維度低于全國平均水平；16個二級指標中，早死概率、患病率、行為、代謝性指標、PM2.5濃度、糖尿病、高脂血癥、衛生政策、衛生費用、居民健康素養等10個低于全國平均水平。

上海CHI得分75.3分，全國排名第二，危險因素暴露情況是上海市薄弱環節，部分指標仍有上升空間如患病率、代謝性指標、PM2.5等。雖以0.1分之差位居第二，但上海在很多指標上優于北京。上海在心血管疾病早死概率、患病率、代謝性指標、高血壓、救治過程和政策等方面優于北京，而北京在行為、糖尿病防控、高脂血癥防控、戒煙率、救治能力、衛生費用投入等方面優于上海。

上海高血壓防控（98.8分，第一名）總體領先全國，可進一步對標國際水平。上海高血壓防控在全國排名第一，高血壓檢測率、知曉率、治療率和控制率均名利前茅，但仍有一半的高血壓患者并不清楚自己患有高血壓，高血壓控制率目前不到三成。在慢病保健模式相對完善的美國，高血壓知曉率、治療率、控制率分別為82.7%、76.5%、54.1%，我國與之相比仍有較大差距。

各省衛生健康委領導形成CHI改進工作組，整合醫保和各省慢性非傳染性疾病控制中心、及藥物經濟學專家、流行病學專家、臨床專家（心內、神內、內分泌）、公共衛生專家等其他專家達成共識/分工及負責人，完善行動改善計劃和考核標準，共同完成全國CHI公眾傳播工作，在31個省、市、自治區確立CHI代言人，開展公眾健康教育，倡導健康生活方式，關注健康。

工作任務之二是實施區域CHI指數的落地，確立“三準則”。有公眾提出CHI數據是否準確無滯后？目前從中國疾病預防控制中心（CDC）獲取的數據的確有所滯后，因此，下一步我們將提出三個準則：一是指標定義理解一致，要求客觀真實。圍繞CHI開展工作的不僅有心內科醫師，還有神經內科、全科醫生。比如對“全科醫生如何歸類”的一致性理解，就要明確全科醫生是百姓健康的守門人，對患者的血壓血脂血糖更了解。二是明確區域數據來源渠道，明確可追溯；實現動態監測，指標改善，實時規范。工作任務之三是2019年CHI優化與發布計劃。具體是優化指標調整權重、完善數據庫建設、預計2019年5月發布新版CHI和2019年CHI改進排名，指導臨床對慢病的管理。

葛均波教授表示，CHI的構成滿足了可及性、有效干預性和正向指引性三個特點，使其更加科學、客觀、全面。未來為了使CHI能更快落地，我們將進一步細化區域評分，即對省/直轄市的下一級地區進行心血管健康的指數評估；同時，希望能利用CHI結果指導有效干預，由地方政府主導，根據本地區指數制定并實施相應改進措施。