張健：中國心力衰竭2018年臨床研究“白皮書”幫你精準決策

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

心力衰竭（簡稱心衰）是所有心血管疾病的終末階段，被稱為心血管領域最后的戰場。2003年一項我國心力衰竭的流行病學情況調查研究結果顯示，我國心力衰竭患病率為0.9%。2010年一項針對新疆地區的調查結果顯示，心力衰竭患病率達1.3%。隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發病率呈現上升趨勢，醫療水平的提高使心臟病患者生存期延長，最終發展為心衰，使得心衰患病率及死亡率呈明顯上升趨勢。與國外相比，我國心衰的發病和防治形勢更嚴峻，心力衰竭已成為我國解決心血管疾病問題面臨的主要挑戰。與上版指南相比，新版指南在心衰的診斷、治療、預后等各方面均進行了更新，強調心衰的綜合管理，以預防為主，要加強隨訪。

2018年10月12日，《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》在第二十九屆長城國際心臟病學會議上正式發布，為我國心力衰竭診療標準化、規范化奠定了堅實的基礎，翻開我國心衰整體防控的“新篇章”。“我們在歐美指南的基礎上，結合中國指南的經驗，形成了這部符合中國國情和臨床實踐需求的指南。相信新版指南對于提升中國心衰的防治水平，促進心衰的早期診斷將起到重要作用。”本屆長城會主席、中國醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員、國家心血管病中心阜外醫院心力衰竭中心主任院張健教授表示，他整體概述了中國心衰注冊研究（China-HF）的最新進展，為臨床醫師帶來熱辣新鮮的解讀。

□張健：新版指南強調心衰的綜合管理，以預防為主，加強隨訪

張健教授介紹，《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》是集全球的成果和中國智慧而成的指南。接下來各大學術會議將加強新指南的宣傳推廣，同時在一線組織跨院交流與學習，利用數字化多媒體渠道，通過病例分析、跨院查房和遠程會診等方式，真正做到讓指南指導基層臨床實踐，讓患者獲益。

2017年心力衰竭雜志（J Card Fail）報道一項比較中國與歐洲、美國、日本等心衰治療臨床研究結果時提示，中國心衰注冊研究中患者院前指南推薦藥物應用不足，具體而言，我國在利尿劑（30.1%）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/沙坦類降壓藥（ARB）（27%）、β受體阻滯劑（25.6%）的應用方面均為最低。歐洲、美國、日本的利尿劑應用分別是83.2% vs.78% vs.52%,歐洲、美國、日本的β受體阻滯劑應用分別是46.5% vs.57%vs.29%。醛固酮受體拮抗劑應用較多，為26.6%，僅次于歐洲我國（37.9%），高于日本（19%）和美國（6%）。

該研究的初步分析結果刊登于2015年《中國循環雜志》，從2012年1月至2015年6月，110個醫學中心參與了初步研究，88個醫學中心提交了數據庫數據。共有12000個病例被提交到數據庫，其中8516個病例得到了分析。分析發現，我國心衰患者的年齡平均為（66 ±15）歲。同其他國家的心衰注冊研究相比較，我國患者的發病年齡明顯偏小。132家醫院的13687患者參加入選病例，完成數據統計和投出研究結果。主要結果包括中國住院心力衰竭患者的主要臨床特點，入院前失代償心力衰竭（DAHF）患者依據指南導向藥物治療（GDMT）的處方率，住院期間非藥物治療的情況，出院后合適患者應用的GDMT的情況，以及短期和長期死亡風險的潛在危險因素。與國外患者比較，我國住院心衰患者有哪些基本特點？張健教授介紹，我國住院心衰患者（n=13687）的平均年齡是64.8，其中男性患者超過一半（59.1%），平均身體質量指數 （BMI）為23.7kg/m2，心率（HR）為82bpm，收縮壓（SBP）為 128mm Hg，冠心病（CHD）49.6%，高血壓50.9%，糖尿病21%，心房顫動（AF）24.4%，腎功能不全39.7%，住院時間中位數為10天，醫院死亡率4.1%。因此，應加強公眾健康教育，倡導健康生活方式，與AHA合作開展急救CPR培訓。

新、中、全、實，新版指南助力提高心衰診療水平

張健教授表示,為進一步促進我國整體心衰診療水平的提高，優化醫療資源，最終惠及廣大心衰患者，我們發布了《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。2018新版指南是在2014版的基礎上進行的更新，其特點可簡單概括為 “新”“中”“全”“實”四大特點。“新”是指充分與國際接軌，吸取2014年以來國際上藥物和器械的最新研究證據，如心衰分類中增加射血分數中間值的心衰，對血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）進行適度推薦；“中”是指保持中國特色，充分結合國內有代表性的臨床循證醫學證據，引用中國醫生發表的相關文章35篇，占總文獻的21%；“全”是指內容詳實，全面涵蓋心衰發展的全程診療，特別強調重在預防的防控策略，對特殊人群的管理進行專門論述；“實”是指圖文結合，便于臨床醫生的實踐。新指南的發布是我國心衰規范化診治領域中的又一重大進展，期待新指南能進一步促進我國整體心衰治療水平的提高，優化醫療資源，最終惠及廣大的心衰患者，實現改善預后的目標。

五大更新，全面建立心衰綜合管理體系

與上版指南相比，新版指南在心衰的診斷、治療、預后等各方面均進行了更新，強調心衰的綜合管理，以預防為主，要加強隨訪。

本次指南更新集中在以下幾方面。第一，引用的國內代表性文章35篇，占總文獻的21%。對洋地黃和中藥的推薦，均不同于歐美指南。沿用歐洲指南，心衰分類新增加一個中間值，目前心衰中間值研究文獻占整個心衰的10%～20%，如果認真管理也可恢復正常，或發展成為HFpEF或者HFfEF。

第二，關于胸片，既往歐美指南未將其納入進去，此版新指南將胸片作為一個參考指標，這對基層醫院心衰篩查將起到重要作用。強調心衰預防增加腦利鈉肽在A級和B級作用。如果檢測增高，則心衰發生的可能性較大，從而能做到早發現、早干預，延緩或減少心衰的發生。

第三，在心衰的藥物治療方面，新版指南將已被納入歐美指南的創新藥ARNI列為Ⅰ類推薦，對按照紐約心功能分級（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級，有癥狀的HFrEF患者，若能耐受血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB），推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發病率及死亡率。

第四，非藥物治療方面，最重要的是心臟再同步化治療（CRT），指南對QRS波時限推薦由上版≥120ms更新為≥130ms；推薦左心室多部位起搏可用于常規CRT無效者，并增加關于希氏束起搏的相關內容。

第五，加強心衰綜合管理，建立長期隨訪制度。心衰作為需長期管理的慢性病，長期隨訪對患者管理非常重要。心衰隨訪不僅是心內科、心外科的問題，而是需要多學科協作，加強隨訪，加強患者和家屬教育，提高依從性。此外，綜合管理更加注重個體化，因為老年患者不僅有心血管疾病，可能還伴有呼吸、神經系統疾病。因此，要注意老齡和疾病進展雙重效應，加強對老年心衰的預防。

此外，需要特別指出的是指南中提到了高原性心臟病。我國高原占整個面積的1/3，旅游和工作的原因增加了高原地區的心血管病發生率。我國二胎政策的開放，孕婦年齡偏大，心衰合并妊娠，高血壓誘發心衰，關于此類患者用藥問題重點參照了2017版美國指南。

期待在新版指南的指導下，這些最新的研究成果、先進技術和管理理念都能更好地用于心衰患者的臨床診療，幫助他們改善癥狀和預后，提高治療的依從性，最終達到降低患病率、死亡率的目的。

張健教授表示，目前我國心衰患病率為0.9%，大概有1000萬的心衰患者。巨大的患者基數讓我國臨床醫生積攢了豐富的一線臨床經驗，對本次指南的更新和制定起到了重要作用。《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》是我們集全球的成果和中國智慧而成的指南。在歐美指南的基礎上，結合中國指南的經驗，形成了這部符合中國國情和臨床實踐需求的指南。新版指南對提升我國心衰的防治水平，促進心衰的早期診斷將起到重要作用。目前最重要的工作是把這部指南全面推廣下去，讓我們的一線醫生更好地了解和應用，更好指導臨床實踐。

對此，中華醫學會心衰學組和中國醫師協會心衰專委會已經制定了詳細的推廣計劃，接下來將在各大學術會議中加強新指南的宣傳推行；在全國范圍內組織研討會，深入研討新指南；同時在一線組織跨院交流與學習，利用數字化多媒體渠道，通過病例分析、跨院查房和遠程會診等方式，真正做到讓指南指導基層臨床實踐。希望隨著指南的應用和推廣，讓最新的治療理念、方法和手段下沉到基層，使基層醫院也能進行規范化治療，提高達標率，實現不同級別醫院治療的精準化、同質化，真正做到讓患者獲益。