高齡維持性透析患者疑難透析血管通路1例

高飛，朱蓓，柏云，張濤，楊宏宇，趙衛(wèi)紅*

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院：1老年腎科，2血管外科，南京 210029)

1 病例摘要

患者女性，81歲，因“規(guī)律透析2年余，右上肢進行性腫脹20余天”于2015年7月入院。患者2013年3月因“血鉀6.5 mmol/L，血肌酐710 μmol/L”急診插管(右頸內靜脈臨時導管)透析，2013年4月行左上肢動靜脈肘瘺成形術(貴要靜脈-肱動脈端側吻合)后開始規(guī)律血液透析。2013年11月因貴要靜脈狹窄，行“動靜脈內瘺造影+貴要靜脈狹窄經(jīng)皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)”。此后，動靜脈內瘺多次血栓形成，予“局部尿激酶溶栓”治療,具體方案為5G穿刺針在血栓遠、近端相向穿刺，尿激酶首劑量5萬U，然后1萬～2萬U/h維持，震顫恢復即停止溶栓，溶栓時間均在24 h內。但是2014年4月左上肢內瘺再次血栓形成， 尿激酶溶栓治療無效，遂改行右側前臂動靜脈人工內瘺成形術(頭靜脈-橈動脈端側吻合)，內瘺成熟間期置入股靜脈臨時導管透析。20余天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上肢進行性腫脹，無肢體劇烈疼痛。入院前門診右上肢血管B超提示：右前臂動靜脈內瘺血流量180～200 ml/min；右側頸內靜脈中段及近端狹窄伴血栓形成；右側鎖骨下靜脈中段狹窄，近端顯示不清，遠端腋靜脈血液經(jīng)旁路回流(圖1)。遂以“動靜脈內瘺術后伴右上肢中心靜脈狹窄”收入院。

患者“2型糖尿病”10余年，現(xiàn)服用“阿卡波糖、西格列汀”降糖治療，血糖波動大，餐前8～17 mmol/L，餐后10～25 mmol/L；有“多囊腎”病史33年；“高血壓”病史20余年，長期服用“苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛爾緩釋片”降壓治療；1989年開始反復發(fā)生4次“腦梗死”，現(xiàn)遺留左側肢體癱瘓，有“血管性癡呆”病史。其兄長有“多囊腎、尿毒癥”病史。

圖1 右上肢血管B超

體格檢查體溫：36.1℃，呼吸：18次/min，脈搏：74次/min，血壓：156/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神一般，癡呆貌。雙眼瞼無明顯水腫，頸靜脈無怒張，胸部皮膚未見明顯淺靜脈顯露。兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。右側肢體肌力4級，左側肌力1級。右上肢腫脹明顯，非凹陷性，皮溫輕度增高，內瘺震顫微弱。

輔助檢查血常規(guī)：白細胞10.28×109/L,中性粒細胞62.6%，血紅蛋白121 g/L，血小板313×109/L。生化：鉀4.3 mmol/L，鈣2.46 mmol/L，血糖9.49 mmol/L,肌酐505 μmol/L,尿酸336.8 μmol/L,白蛋白35.7 g/L,總膽固醇 6.5 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.59 mmol/L。糖化血紅蛋白6.8%。甲狀旁腺素119.5 pg/ml。

心電圖：竇性心律；左前降支阻滯；部分導聯(lián)ST改變。胸片：兩肺紋理增多；心影增大；主動脈弓鈣化；左側胸膜增厚。右上肢血管B超：右側頸內靜脈中段及近端狹窄伴血栓形成；右側鎖骨下靜脈中段狹窄，近端顯示不清，遠端腋靜脈血流經(jīng)旁路回流。

診療經(jīng)過患者高齡且長期血糖控制欠佳，結合病史、癥狀和體征以及上肢血管B超結果，考慮右側動靜脈內瘺術后伴中心靜脈狹窄。中心靜脈狹窄導致內瘺引流靜脈血液回流受阻，透析血流量不足。依據(jù)患者病情，制定如下治療方案：(1)行右上肢中心靜脈PTA。該方案創(chuàng)傷小，手術若成功，內瘺即刻可用；缺點是手術費用高，且再狹窄發(fā)生率高；(2)關閉內瘺減少右上肢靜脈血液回流，改行左上肢高位內瘺或者行股靜脈永久導管透析。該方法缺點是浪費患者寶貴的血管資源。(3)開放手術糾正中心靜脈狹窄。開放手術創(chuàng)傷大，患者高齡，一般情況差，難以耐受，不予以考慮。反復與患者家屬溝通后決定行右上肢中心靜脈PTA。術中造影檢查示：鎖骨下靜脈中段閉塞，周圍大量側支開放；右側頭靜脈狹窄，直徑約0.3 cm(圖2)。征得家屬同意后行PTA擴張狹窄的中心靜脈，擴張后右鎖骨下靜脈和頭靜脈均通暢，殘余狹窄<30%，側支消失(圖3)。右上肢內瘺震顫明顯，雜音響亮。術后立即使用右前臂內瘺透析，透析流量可達250 ml/min。

圖2 右上肢動靜脈內瘺造影

圖3 PTA后右上肢動靜脈內瘺造影

出院后密切隨訪。后因右上肢反復腫脹，分別于2015年9月和12月、2016年2月行右上肢中心靜脈造影和PTA。因再狹窄間隔時間越來越短，患者第三次行PTA時建議其行中心靜脈支架置入術，但患者家屬拒絕，并強烈要求在左側上肢重建高位內瘺。反復告知家屬左、右上肢同時存在內瘺容易導致心衰的風險后家屬仍堅持，并愿意承擔由此帶來的一切風險。仔細探查左上肢血管后于2016年2月行左側肘部動靜脈人工內瘺成形術(肘窩上貴要靜脈-肱動脈端側吻合)+左貴要靜脈轉位術。2016年5月患者右上肢再次腫脹，家屬拒絕再行PTA。因左側肘部內瘺已經(jīng)成熟，遂關閉右側前臂內瘺。術后右上肢腫脹逐漸消退。2016年11月患者左肘部內瘺失去功能，因其一般情況差，預期壽命有限，家屬拒絕再次手術，要求在右下肢股靜脈置入長期導管透析。2017年3月患者因心力衰竭去世。

2 臨床病理討論

柏云主治醫(yī)師隨著社會經(jīng)濟水平發(fā)展，老年(>65歲)透析患者比例逐年增高[1，2]。血管通路是透析患者的“生命線”，如何制作和維護好這條“生命線”是血管通路手術醫(yī)師、血透醫(yī)護人員以及患者本人和家屬必須要面對的一個難題。中國血管通路專家共識和K/DOQI指南均推薦血管通路應首選自體動靜脈內瘺(arterio veneous fistula，AVF)，次選移植物內瘺。中心靜脈置管透析應作為最后選擇[3，4]。因此，該患者首先使用自體動靜脈內瘺進行規(guī)律血液透析治療。

朱蓓主治醫(yī)師老年透析患者多合并多種基礎疾病，包括高血壓、冠心病和糖尿病等。糖尿病被認為是內瘺失去功能或功能不良的危險因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者AVF失功率比非糖尿病患者高[5]。糖尿病患者存在血脂、血糖代謝障礙，糖基化產(chǎn)物可通過氧化應激等途徑導致血管內皮損害，內膜增生，血栓形成，進而導致血管狹窄或閉塞[6，7]。相對移植物內瘺或中心靜脈置管，AVF并發(fā)癥較少，使用時間長[8]，該高齡患者左側上肢AVF使用時間短，且反復血栓形成，考慮可能的原因：(1)該患者高齡，合并多年糖尿病病史。糖尿病導致血管內膜功能異常，脂質堆積和中膜平滑肌細胞變性肥大等改變，最終導致血管粥樣硬化、狹窄，血管管腔狹窄容易并發(fā)血栓形成。(2)患者左側肢體常年癱瘓，缺乏運動導致血管本身條件較差。(3)患者老年癡呆，日常內瘺自我監(jiān)測欠缺，早期失功時通常不能及時發(fā)現(xiàn)，進而失去了早期干預的機會。

張濤副主任醫(yī)師同意前面兩位臨床醫(yī)師的分析。腫脹手綜合征是動靜脈內瘺術后常見并發(fā)癥之一。動靜脈內瘺術后靜脈回心血流量明顯增加，但中心靜脈狹窄導致引流靜脈內血液流速緩慢，進而導致肢體內靜脈壓增高而引起水腫。中心靜脈狹窄常見的為鎖骨下靜脈狹窄和(或)頭靜脈狹窄。常見原因為既往中心靜脈插管或操作史導致血管內皮損傷進而導致狹窄[9]。然而部分患者的中心靜脈并無插管操作卻仍發(fā)生中心靜脈狹窄，這可能與AVF術后血流動力學改變有關。內瘺術后血流紊亂，渦流形成，對靜脈管壁剪切應力增加，從而導致內膜增生、纖維化、內皮細胞功能障礙及血小板聚集[10]。結合病史，該患者開始規(guī)律透析前有急診右頸內靜脈置管透析史，這可能引起右側頭靜脈狹窄，進而導致右上肢反復腫脹。中心靜脈插管不僅增加患者的痛苦，而且會損傷同側的頭靜脈。因此，慢性腎衰竭患者在腎功能處于慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期4期時就應考慮血管通路的問題，盡可能避免急診插管透析。

楊宏宇主任醫(yī)師K/DOQI指南推薦腫脹手綜合征的治療首選介入治療，因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、充分節(jié)約寶貴的血管資源和成功修復后即時可用等優(yōu)點。介入治療包括PTA、裸金屬支架(bare metal stents，BMS)置入以及覆膜支架(covered stents，CS)置入，但PTA后是否同期置入支架目前仍有爭議。Bakken等[11]研究發(fā)現(xiàn)PTA組的初級和次級通暢率與BMS組相比差異無統(tǒng)計學意義。也有研究發(fā)現(xiàn)置入支架患者遠期通暢率反而低于單純行PTA 患者[12]，而且支架置入費用遠高于PTA費用。該患者高齡，基礎疾病多，血糖控制欠佳，血管條件差，有長期口服華法林抗凝藥物病史，植入支架后還需要長期抗血小板聚集治療，出凝血極易失衡，中心靜脈支架植入風險大，因此，該患者反復三次PTA而未行支架置入術。反復行PTA過程中，我們發(fā)現(xiàn)再狹窄的間隔越來越短，這可能與PTA術后內膜增生以及靜脈周圍纖維化等有關[13]。最終不得不關閉右上肢內瘺減少血液回流以緩解右上肢腫脹手綜合征。

趙衛(wèi)紅主任醫(yī)師大多數(shù)國內外指南推薦中心靜脈置管作為血管通路的最后選擇[3，4]，但是對于血管條件差、無法行AVF和移植物內瘺，或者高齡、病情重、預期壽命有限的患者可考慮首選中心靜脈插管透析。患者右側內瘺失功后雖然再次行左側高位肘瘺及貴要靜脈轉位術，但最終因血糖控制不佳和家屬疏于內瘺監(jiān)測等，左側內瘺很快失功。最終我們采取右側股靜脈置入長期導管通路透析，患者數(shù)月后最終因心腦血管并發(fā)癥死亡。