末期老年住院患者多重用藥及藥物重整調查

閆雪蓮，孫雪，付樂宸，劉航眉，梅丹，張波，朱鳴雷，劉曉紅*

(中國醫學科學院北京協和醫院：1藥劑科，5老年醫學科，北京 100730；2西藏自治區人民醫院藥學部，拉薩 850000；3首都醫科大學附屬北京同仁醫院藥學部，北京 100730；4煤炭總醫院藥劑科，北京 100029)

隨著老年人口激增，各種原因所致接近生命終點的患者數量快速增長。目前中國舒緩醫學已進入快速發展階段，但與國際水平相比，中國的死亡質量仍較低，死亡質量指數排名僅位列80個國家中的第71位，因此緩和醫療水平亟待發展[1]。緩和醫療對象是指不可治愈的末期患者，根據美國及英國判斷標準，末期患者主要包括有惡化的長期狀況、新診斷的進展性、生存期有限的疾病(若患者在6～12個月內死亡，醫生不會感到驚訝)及較差的功能狀態[2]。末期老年人慢病治療中常存在矛盾，尤其是抗血栓與出血的矛盾，因此不能完全照搬疾病診療指南，加上末期老年人在對因治療基礎上，常常加用對癥治療藥物，用藥數量逐漸增加，這就造成藥物間相互作用及藥物不良事件的風險增加[3]。另外，老年人是心腦血管疾病高發人群，有效的二級預防措施極其重要，然而，末期老年患者的治療風險會被共病放大，且治療上常存在矛盾，尤其是抗血小板藥物的使用與出血風險。基于上述情況，藥物重整就顯得十分重要。目前國內關于末期老年人的用藥情況尚無報道，本文通過收集并分析末期住院老年人的用藥相關資料及特點，以期為醫院進行多重用藥管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年12月北京協和醫院老年醫學科病房住院的末期患者99例。年齡70～98(79.8±6.3)歲，其中男性61例，年齡(80.4±6.8)歲，女性38例，年齡(78.8±5.2)歲。不同性別患者的年齡比較差異無統計學意義(P=0.43)。99例患者中存在心腦血管疾病的患者48例。納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)住院時間≥5 d；(3)出院時老年人1年內死亡率預測指數評分[4]>6分。該預測指數評分包括6個風險因素，分別為性別(男性1分，女性0分)、改良版Katz日常生活能力量表(洗澡、穿衣、如廁、床-椅移動及進餐5項，喪失1～4個項目計2分，全部喪失計5分)、急性期或穩定期充血性心力衰竭(2分)、癌轉移(未轉移計3分，轉移計8分)、血肌酐(>265 μmol/L計2分)、血漿白蛋白水平(30～34 g/L計1分，<30 g/L計2分)。排除標準：(1)住院期間死亡；(2)未進行老年綜合評估。

1.2 方法

采用回顧性分析，通過病案查閱及醫院信息系統獲取患者資料、慢性病及老年綜合征、出/入院用藥類別及數量等相關信息。慢性病、老年綜合征由老年科臨床醫師診斷；慢性病診斷標準根據國際疾病分類第10版標準；老年綜合征評估采用老年綜合評估法進行[5]。老年醫學團隊藥師參與每日查房，與主治醫師共同進行藥物重整。藥物重整原則[6]：需綜合考慮患者預期生存期、達到藥物獲益的時間、患者的治療目標及藥物的治療目標。統計患有冠心病、缺血性腦卒中或外周動脈閉塞性疾病的末期老年患者出院時抗血小板藥物及他汀類的使用情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 慢性病及老年綜合征情況

99例患者1年內死亡率預測指數評分7～16(9.8±2.3)分，均存在≥3種的慢性病和(或)老年綜合征：前3位慢性病依次為惡性腫瘤、高血壓及冠心病；前3位老年綜合征依次為多重用藥(出院帶藥≥5種)、營養不良或營養風險及便秘(表1)。

表1 患者罹患慢性病及老年綜合征情況

2.2 用藥情況

患者入院時用藥數為(4.7±3.7)種，經老年醫學團隊藥師與主治醫師對患者進行藥物調整后，患者出院帶藥數為(7.4±3.9)種，與入院時比較顯著增加(t=-9.874，P<0.01)。其中維生素、通便藥、鎮痛藥、呼吸系統藥、抑酸藥、鐵劑及抗抑郁藥的使用率顯著增加，而降壓藥的使用率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 心腦血管疾病末期老年患者用藥情況

患有冠心病、缺血性腦卒中或外周動脈閉塞性疾病的48例患者出院時52.1%(25/48)使用抗血小板藥(單用阿司匹林15例，單用氯吡格雷9例，聯合使用阿司匹林和氯吡格雷1例)。余23例患者因出血風險較高，或存在活動性出血未使用抗血小板藥。48例患者中66.7%(32/48)使用他汀類藥物，其中使用阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀的患者分別有21例、5例、4例、1例及1例。余16例患者主要因失能、他汀類藥物相關不良反應風險高、新發肌痛或新發肝功能異常未使用。

表2藥物重整前后使用藥物比例比較

Table 2 Comparison of patients percentage receiving medica-tion before and after reconciliation [n=99,n(%)]

Medication Percentage ofpatients receiving medication at admissionPercentage ofpatients receiving medication at dischargeP valueVitamins23(23.2)42(42.4)0.000Laxatives27(27.3)40(40.4)0.001Anti-hypertensives46(46.5)38(38.4)0.013Statins35(35.4)30(30.3)0.267Analgesics13(13.1)28(28.3)0.001Antiplatelet agents21(21.2)25(25.2)0.289Respiratory system drugs17(17.2)25(25.2)0.013Antiacids13(13.1)25(25.2)0.006Iron supplements4(4.0)21(21.2)0.000Urinary system drugs16(16.2)20(20.2)0.221Diuretics21(21.2)19(19.2)0.773Hypoglycemic agents17(17.2)14(14.1)0.371Sedatives9(9.1)14(14.1)0.074Nitrates16(16.2)13(13.1)0.371Antidepressant3(3.0)9(9.1)0.041Anticoagulants4(4.0)8(8.1)0.289

3 討 論

生存期預測工具種類較多，本文采用老年人1年內死亡率預測指數對≥70歲住院患者出院后1年內死亡率進行評估，納入的人群1年內死亡風險較高，這給臨床上對癥用藥或對因用藥方案的制定帶來困擾。本研究通過對納入的99例患者進行藥物重整，本著以患者獲益最大為原則，分析討論藥物重整對臨床的指導意義。

目前，一般認為同時使用≥5種藥物即為多重用藥[3,7]。多重用藥問題在老年人群中普遍存在。在中國，住院老年患者平均用藥數為5.3～12.1種[8,9]，而在末期老年患者中平均用藥數更高，考慮可能與同時兼顧癥狀處理及慢病管控有關。本文顯示患者出院時用藥數為(7.4±3.9)種，這與上述結論是一致的。一項國外研究發現，老年患者臨終前5個月內，對癥治療的藥物顯著增加，而對因治療的藥物及慢性病用藥顯著減少[10]。本文結果顯示藥物重整后通便藥、鎮痛藥、抑酸藥等對癥治療藥物的使用率顯著增加，而對因藥物降壓藥的使用率顯著降低，提示根據藥物重整原則，醫師及藥師重視末期老年患者不適癥狀的干預，以改善患者生活質量。但藥物重整的間隔應縮短，建議出院后3 d內電話隨訪，2周醫師復診，2個月醫師與藥師共同復核用藥情況，及時發現藥物不良反應，適時減藥。

國內有研究顯示，老年冠心病患者抗血小板藥物使用率>70%[11,12]，缺血性腦卒中患者抗血小板藥物使用率57.5%[13]，本研究中明確診斷冠心病、缺血性腦卒中或外周動脈閉塞性疾病患者抗血小板藥物使用率為52.1%(25/48)，低于文獻報道，考慮可能與本研究中末期老年患者出血風險高有關。另有研究表明，國內心腦血管疾病患者他汀類藥物使用率為36.4%～60.0%[11-13]，本研究通過分析北京協和醫院老年醫學科病房住院的末期老年患者他汀類藥物使用率為66.7%，與文獻比較略高，這可能與藥師及主治醫師進行了藥物重整有關。部分患者未用他汀類藥物的主要原因為患者既往未長期服用，入院后評估一般情況差、失能或他汀類藥物相關不良反應風險高，且他汀類藥物在生存期有限人群中的獲益(或風險)尚不明確。已有研究認為，終末期患者停用他汀類藥物是安全的，甚至可以提高生活質量，但末期患者是否使用他汀類藥物，應充分考慮其有限的獲益，及其可能減少肌力和運動耐量導致的衰弱風險[14]。

綜上，本文分析了老年醫學科末期住院患者出院帶藥情況，顯示對癥藥物(鎮痛藥、通便藥等)使用率增加。末期老年患者藥物重整需綜合考慮患者預期生存期、功能狀態和患者及家屬的期望值，且應及時發現藥物不良反應，適時減藥。但本研究存在以下不足之處。(1)采用出院老年患者1年內死亡率預測指數評分來評估預期生存時間，未能體現預計生存期6個月、3個月及瀕臨死期老年患者的用藥特點；(2)住院期間死亡的患者臨終前用藥變更較為頻繁，統計用藥存在一定困難，針對臨終患者用藥的統計需要采取其他的方法，如死亡前不同時間截點的藥物種類及數量；(3)收集樣本量較小。上述問題需在今后的研究中進一步探討。