農村合作醫(yī)療的時代作用與當代啟迪
—— 以河北滄州為例

鄭 斌

（廈門大學嘉庚學院通識教育部 福建廈門 363105）

一、問題的提出

農村合作醫(yī)療“是人民公社社員依靠集體力量，在自愿自助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)”。曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，被稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經費的唯一范例”和成功的“衛(wèi)生革命”。世界衛(wèi)生組織（WHO）高度評價中國：“在落后國家的經濟水平上達到了先進國家的醫(yī)療水平”。遺憾的是，這樣一個符合中國國情、富有中國特色和時代特征并在那個特殊年代比較成功解決了億萬農民“求醫(yī)問藥”難題的民生工程和醫(yī)療保障制度，上世紀八十年代初，迅速衰退直至退出歷史舞臺。值得慶幸的是，農村合作醫(yī)療巨大的時代作用和深遠的影響力并沒有消失。本世紀初，黨中央把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”確立為全面建設小康社會的重要目標，并把社會主義市場經濟條件下的“以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”的農村醫(yī)療基金模式冠以“新型農村合作醫(yī)療②”名號，順應了民意，迅速推廣并得到農民群體的積極而普遍的擁護，在一定程度上，與農村合作醫(yī)療在農民群體尤其是中老年農民群體心目中尚未消失的美好記憶不無關聯(lián)。

事實上，作為世界最大的發(fā)展中國家，現(xiàn)階段我國在解決農民醫(yī)療保障問題上，還有很長的路要走。“新農村合作醫(yī)療”制度實行以來，雖然在一定程度上緩解了農民“看病難看病貴”矛盾，但“大病一場，小康泡湯”“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象仍嚴重困擾著廣大農民群眾和各級黨委政府。國務院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，截至2013年，因病致貧、因病返貧貧困戶有1256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42.4%，比例接近一半。“河北省貧困戶中有61%是‘因病致貧’或‘因病返貧’”；滄州市“健康扶貧工作涉及人員多、部門多、范圍廣，據(jù)初步摸底全市共有4048戶，5490人，如果再加上農村獨生子女死亡、傷殘家庭，數(shù)量可能還要多”，僅南皮一個縣“2016年尚（就）有548戶，1540人因病致貧”。

綜上所述，一方面，“新農村合作醫(yī)療”尚處于起步階段，亟需進一步完善。另一方面，農村合作醫(yī)療曾在相當長的歷史時期內在解決農民“求醫(yī)問藥”困難中發(fā)揮了巨大的時代作用，惠及過億萬農民，在廣大農民的記憶中留有美好的回憶乃至懷念。其思路、制度、措施對“新農合”制度的制定者、執(zhí)行者而言有相當?shù)漠敶鷨⒌献饔煤蛯嶋H借鑒價值，對農村合作醫(yī)療進行認真的研究和總結，是非常必要的。

二、滄州農村合作醫(yī)療概述

（一）農村合作醫(yī)療在滄州地區(qū)從推廣到普及

我國農村合作醫(yī)療制度，最初是隨著農業(yè)互助合作化運動的興起而逐步發(fā)展起來的。1959年11月，在山西省稷山縣召開的全國農村衛(wèi)生工作會議，對方興未艾的農村合作醫(yī)療制度予以肯定。1960年2月，中共中央批轉衛(wèi)生部《關于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》，同意該部“以實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜”的意見并要求各地“參照執(zhí)行”。1968年11月，毛澤東批轉湖北長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經驗，并稱贊“合作醫(yī)療好”。12月5日，《人民日報》以《深受貧下中農歡迎的合作醫(yī)療制度》為標題，詳細介紹樂園人民公社的合作醫(yī)療的做法，肯定“合作醫(yī)療制度解決了農民群眾看不起病，吃不起藥的困難，”贊揚“農業(yè)合作化挖了窮根，合作醫(yī)療挖了病根”。隨后一年內，《人民日報》連續(xù)組織刊發(fā)了23期專稿，交流鞏固和發(fā)展合作醫(yī)療的經驗，贊揚合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性，將全國大辦農村合作醫(yī)療運動進一步推向高潮。在全國農村合作醫(yī)療迅速推廣的大好形勢下，1968年，滄州地區(qū)農村合作醫(yī)療迅速步入快車道。當年，全區(qū)每個公社衛(wèi)生院除留2—3人照常工作外，其余均下放到農村辦合作醫(yī)療和當赤腳醫(yī)生。農村衛(wèi)生工作隊也由防病治病轉入辦合作醫(yī)療和培訓赤腳醫(yī)生。1969年上半年，有2234個大隊辦起了合作醫(yī)療，占全區(qū)大隊總數(shù)（5810個）的38.5%。孟村回族自治縣百分之百的大隊辦起了合作醫(yī)療。1971—1972兩年的時間里，地區(qū)衛(wèi)生處組織得力干部深入農村社隊搞調查研究，先后調查了四百多個大隊，總結了搞合作醫(yī)療的經驗。對滄州的經驗，河北省和中央衛(wèi)生部都予以充分肯定。1973年10月召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生局主要領導代表全省典型地區(qū)出席了會議。為鞏固和發(fā)展農村合作醫(yī)療，1974年1月10日，地區(qū)衛(wèi)生局制訂了《農村合作醫(yī)療章程》（草案）。6月26日，在全省召開的合作醫(yī)療交流會上，青縣大杜莊公社作為滄州地區(qū)的先進代表參加了會議。年底，地區(qū)衛(wèi)生局設立了農村合作醫(yī)療科，加強了對農村合作醫(yī)療的具體領導。1976年，是全區(qū)農村合作醫(yī)療大發(fā)展的一年，為了指導合作醫(yī)療的健康發(fā)展，地區(qū)衛(wèi)生局于1月，修訂了《滄州地區(qū)農村合作醫(yī)療章程》（草案），各縣、社（鄉(xiāng)）、村也根據(jù)當?shù)鼐唧w情況制定了章程，逐步使合作醫(yī)療向規(guī)范化發(fā)展。到1976年，全區(qū)實行合作醫(yī)療的大隊發(fā)展到5575個；占大隊總數(shù)的96.1%，1977年，全區(qū)全部實現(xiàn)合作醫(yī)療。

（二）巡回醫(yī)療送醫(yī)下鄉(xiāng)

1965年1月，毛澤東結合當時正在進行的農村社會主義教育運動，發(fā)出了“組織城市高級醫(yī)務人員下農村和為農村培養(yǎng)醫(yī)生”的號召。為解決農村急需的醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺問題，周恩來指出了兩個途徑：一是全國各醫(yī)學院校必須為廣大農村培養(yǎng)更多的醫(yī)療人才；二是城市必須幫助農村培養(yǎng)醫(yī)務人員。“一定要組織大中城市工礦企業(yè)機關學校以及軍隊的醫(yī)務人員，分期分批組成醫(yī)療隊，到農村去，主要做兩件事，一是治病，一是培養(yǎng)醫(yī)務人員”。衛(wèi)生部黨組決定將城市衛(wèi)生人員到農村開展巡回醫(yī)療作為一種制度，規(guī)定：凡主治醫(yī)師以上的醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員，除年老體弱多病者外，都要分期分批輪流參加。據(jù)不完全統(tǒng)計，“文革”期間，全國城市和解放軍醫(yī)務人員先后有110多萬人次下農村巡回醫(yī)療，有十幾萬城市醫(yī)務人員在農村安家落戶。高等醫(yī)藥院校畢業(yè)生70%以上分配到農村。全國5萬多個農村人民公社，基本上都建立起了衛(wèi)生院。巡回醫(yī)療制度一直延續(xù)至今。其間還出現(xiàn)了對口支援、文化科技衛(wèi)生三下鄉(xiāng)等形式，而前不久實施的“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”，則可以稱為是巡回醫(yī)療的最新成果。為積極響應上級號召，滄州專區(qū)于1965年9月建立了農村衛(wèi)生工作大隊，地委、專署領導分任政委和大隊長。大隊下設辦公室，由衛(wèi)生局副局長任主任。各縣、市和地直有關單位設中隊。全區(qū)共抽調醫(yī)務人員629人組成若干個醫(yī)療分隊，深入農村防病治病，培養(yǎng)“半農半醫(yī)”人才。滄州市各醫(yī)院也積極響應，紛紛派出醫(yī)務人員赴農村防病滅病，培訓“赤腳醫(yī)生”，幫助建立合作醫(yī)療站。截止到1967年底，共派出醫(yī)療隊100多人次。1967年春，滄縣、青縣流腦大面積流行，市、縣派出醫(yī)療隊11支，醫(yī)務人員450人。在巡回醫(yī)療中，大批醫(yī)務工作者下鄉(xiāng)與農民同吃、同住、同勞動，深入舊屋土炕，田間地頭為老百姓“送醫(yī)送藥送健康”，醫(yī)生群體既是廣大農民群眾的“健康保護神”，也是農民的貼心人，醫(yī)患之間互相信任，互相關心，“醫(yī)患一家親”的情形隨處可見，可謂建國至今“醫(yī)患關系”最親近的時期。

（三）培養(yǎng)培訓“赤腳醫(yī)生③”

組織“巡回醫(yī)療”送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)為農民服務的同時，為普遍提高農村醫(yī)療水平，最終解決農村“求醫(yī)問藥”難題，各級政府衛(wèi)生醫(yī)療機構下大力氣培養(yǎng)培訓農村衛(wèi)生人員，提高他們的技術水平，培訓出的“赤腳醫(yī)生”成為了為農民提供初級醫(yī)療服務的主要力量。1965年，衛(wèi)生部提出了用“半農半讀，農忙不學，農閑多學，邊學邊帶，分段培訓，兩三年畢業(yè)”的辦法培訓農村“養(yǎng)得起，用得著，信得過”的“半農半醫(yī)”和不脫產衛(wèi)生員的方案，毛澤東夸獎“這個辦法好”。“赤腳醫(yī)生”的出現(xiàn)，是與縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)、合作醫(yī)療制度緊密相連的，他們并稱為我國農村衛(wèi)生工作的“三大法寶”。到1975年底，全國有赤腳醫(yī)生150多萬，生產隊的衛(wèi)生員、接生員390多萬。1976—1977年，“滄州地區(qū)從1960年開始培訓半農半醫(yī)。滄州衛(wèi)校從1960年—1985年先后培訓半農半醫(yī)、赤腳醫(yī)生490名。河間縣中等專業(yè)學校，1969年培訓赤腳醫(yī)生180人。肅寧縣從1971年3月—1976年4月，在‘五·七’大學（肅寧中學）連續(xù)辦了7期‘紅醫(yī)班’，培訓赤腳醫(yī)生400人”。1974年4月10日，地區(qū)衛(wèi)生局、財政局下達了“1974年赤腳醫(yī)生培訓計劃”，全年培訓1500人，分兩期進行。主要是提高赤腳醫(yī)生的診療水平。以采種制用中草藥、針炙技術、當?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的防治、計劃生育“四術”（人工流產、上環(huán)取環(huán)、男結扎、女結扎）、危重病人的搶救及戰(zhàn)傷救護為主要內容，結合學習一些中西醫(yī)學基礎理論，有條件的開展下腹部手術的技術訓練。海興縣從1976年—1981年，連續(xù)6年辦赤腳醫(yī)生培訓班，培訓學員424名。為了支持赤腳醫(yī)生培訓，省財政先后兩次下?lián)軐？?5萬元支持滄州地區(qū)各縣辦衛(wèi)校，建設赤腳醫(yī)生培訓基地。“文革”期間，全區(qū)先后在任丘等8縣建立了衛(wèi)生學校。

“赤腳醫(yī)生”的廣泛培養(yǎng)，在較短時間內解決了農村“缺醫(yī)少藥”的狀況。到1976年，全區(qū)赤腳醫(yī)生發(fā)展到14157人，衛(wèi)生員28251人，接生員2080人，有4000多名赤腳醫(yī)生能做闌尾炎等外科一般小手術，有500多名能做下腹部手術。涌現(xiàn)出一大批懂技術醫(yī)德好的赤腳醫(yī)生。獻縣陌南公社向陽大隊赤腳醫(yī)生鄭恩，幾年來認真學習醫(yī)療技術，理論聯(lián)系實際，通過培訓和業(yè)務實踐，醫(yī)療水平有了很大提高，在搶救唐山地震傷員中，用中草藥、針炙、土單驗方治療骨折、消炎、止痛收到很好效果。鄭恩在大隊認真貫徹預防為主的方針、宣傳防病知識，使該村的發(fā)病率下降了50%。1976年6月，全國赤腳醫(yī)生代表會議在上海召開。孟村縣肖莊子公社東河大隊赤腳醫(yī)生張景來參加了會議，他是河北省唯一的一名代表。6月26日《滄州日報》以《紅心暖千家》的標題，報道了他的事跡。來自滄縣農村的溫秀玲，15歲當赤腳醫(yī)生，曾有7年赤腳醫(yī)生經歷，當年，作為村里的赤腳醫(yī)生、鄉(xiāng)里的婦幼保健大夫，她常常騎著一輛自行車穿梭于附近各村，不管刮風還是下雨，只要有人請大夫出診，她立馬前去。鄉(xiāng)親們說，這孩子吃得了苦、心善。一步一個腳印的從基層走來，一步一個臺階，不斷提高自身政治素養(yǎng)和業(yè)務水平，成了代表著滄州市最高醫(yī)療水平的滄州市中心醫(yī)院的黨委書記兼院長，主任醫(yī)師，并當選第十二屆、十三屆全國人大代表。2018年3月7號，《人民日報》刊發(fā)文章，報道了溫秀玲關于“讓鄉(xiāng)村醫(yī)療力量強起來”的觀點。溫秀玲指出：“醫(yī)療機構要在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中有所作為，強化醫(yī)聯(lián)體內部的緊密合作，讓專家能主動深入到縣鄉(xiāng)村，指導和培訓好基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，讓鄉(xiāng)村的醫(yī)療力量盡快強起來”，引起廣泛關注，她的建議，應該與她有多年的赤腳醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)經歷密切相關。

在大辦合作醫(yī)療工作中，培養(yǎng)了大批會接生的赤腳醫(yī)生和女接生員。并狠抓“新法接生”，提高新生兒成活率。“1977年，全區(qū)全年出生嬰兒76843人，新法接生73207人，新法接生率達到95.3%，新生兒破傷風發(fā)病119人，發(fā)病率為2.58‰，比1975年下降了3.92%。為進一步提高接生質量，地區(qū)衛(wèi)生局還制定了《新法接生人員守則》。由于新法接生質量的提高，新生兒破傷風也大幅度下降。1979年全區(qū)新法接生率平均達到97.65%，較1975年提高了12%。新生兒破傷風也由1975年的3.1‰，下降到0.18‰。在普及新法接生、提高新法接生質量的基礎上，于1980年在城市和有條件的農村又提倡了科學接生，進一步做好產前檢查、產后密切觀察、正規(guī)處理以及產程記錄。”在普及新法接生的生產隊、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，基本上消滅新生兒破傷風，大大降低產褥熱等發(fā)病率，產婦死亡和新生兒死亡率明顯下降。“新法接生”“科學接生”，基本上消滅了舊法接生時代“只見娘懷胎，不見兒走路”的常見慘劇，提高了百姓的幸福指數(shù)，為社會主義建設積累了可觀的人力資源。

（四）農村合作醫(yī)療時期的“自力更生勤儉辦醫(yī)”模式

現(xiàn)實生活中，藥費高企是導致病患醫(yī)藥費用居高不下的重要原因。而農村合作醫(yī)療時期，病患該項費用卻驚人的低廉。究其原因，第一，基層醫(yī)院尤其是“赤腳醫(yī)生”群體沒有當下日趨嚴重的“逐利”驅動；第二，“自力更生勤儉辦醫(yī)”模式為最大限度降低醫(yī)藥費用提供了巨大空間。以滄州為例：地區(qū)的衛(wèi)生行政主管部門積極提倡（醫(yī)院醫(yī)生）推廣使用中草藥，并要求中草藥使用比例要在60%以上，有的地方中草藥使用率高達80%。地區(qū)革委會衛(wèi)生處1972年組團去山東省招遠縣參觀，學習他們在辦合作醫(yī)療中“三土”（土醫(yī)、土方、土藥），“四自”（自采、自種，自養(yǎng)、自制）的經驗。回來后在全區(qū)廣泛開展了“三土”上馬，“四自”創(chuàng)業(yè)的群眾運動，充分利用本地中草藥資源，因陋就簡地辦起了土藥房、土藥廠。吳橋縣韓莊公社大魏大隊合作醫(yī)療站，是1969年開辦的，他們堅持自力更生，勤儉辦醫(yī)的方針，初步改變了缺醫(yī)少藥的狀況。赤腳醫(yī)生采集了1百多種中草藥標本，組織群眾認藥、采藥，從十幾歲的兒童到70多歲的老人都發(fā)動了起來。社員魏樹森到外地挖河，步行幾百里，帶回中藥牡蠣30多斤。1976年，采集中草藥80多種，1600余斤，還利用閑散地種藥15畝，自制了砸片機等十幾種制藥工具，制出丸、散、膏、丹及針劑片劑70多種。從1974年開始，全大隊實行了免費醫(yī)療。清潔衛(wèi)生也搞得很好，全大隊四個衛(wèi)生區(qū)，都配備了衛(wèi)生員。使全村衛(wèi)生面貌改觀，社員健康狀況好轉，出勤率達95%以上。“1976年，滄州專區(qū)社辦藥廠發(fā)展到207個，隊辦土藥房發(fā)展到1779個，種藥1400余畝，采集野生藥物11萬多斤。制各種丸、散、膏、丹、片針劑、酊劑達100余種。自制藥品占合作醫(yī)療用藥的50%以上，減輕了社員和集體的負擔。”

三、結語

第一，毛澤東“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”的決策得到廣泛深入持久的貫徹，是農村合作醫(yī)療取得成功的政治保障。

毛澤東對農民需要的關注是十分的嚴肅和認真，對農村衛(wèi)生工作是非常重視的。1945年，毛澤東在《論聯(lián)合政府》一文就指出“所謂國民衛(wèi)生，離開三億六千萬農民，豈非大半成了空話”。中華人民共和國建立后，毛澤東反復強調要密切關注農民，他指出：“中國的主要人口是農民，革命靠了農民的援助才取得了勝利，國家工業(yè)化又需靠農民的援助才能成功”。并對衛(wèi)生部門指示說：“要管的是五億人口的生老病死，真是一件大事，極其重要。”。1956年3月，劉少奇聽取衛(wèi)生部黨組工作匯報后指出：要把醫(yī)療網(wǎng)散布起來，哪里有人民，哪里就有醫(yī)療機構，以便于為人民治病。1963年3月，周恩來在接見錢信忠等的談話中說“衛(wèi)生工作要面向農村，衛(wèi)生工作支援農業(yè)是長期的任務。”在接見全國衛(wèi)生工作會議的代表時又指出：“衛(wèi)生工作要面向農村，面向基層，面向廠礦，還要面向邊疆。”1965年11月，周恩來在《農村衛(wèi)生工作和計劃生育問題》的報告中指出：“我國農村人口約占總人口的百分之八十七八，城市人口只不過占百分之十二三。如果我們的衛(wèi)生工作不把重點放到農村，那怎么為勞動人民服務啊？為絕大多數(shù)勞動人民服務的口號等于沒有兌現(xiàn)嘛”。政治上的高度重視和強大的政治動員力使合作醫(yī)療獲得了無與倫比、舉世無雙的外部支持。

第二，農村合作醫(yī)療是當時集體個人財富雙匱乏背景下解決農村醫(yī)療衛(wèi)生問題的成功創(chuàng)舉，更是加深黨同人民群眾血肉聯(lián)系，鞏固執(zhí)政之基的“民心工程”，至今仍有重要的現(xiàn)實指導意義。

“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”，決策科學，推動有力。在全國廣大農村長達十余年的時間內普遍建立“農村合作醫(yī)療”“赤腳醫(yī)生”和“三級醫(yī)療保障”體制，是社會主義初級階段低生產力水平中國農村集體財富和個人財富雙匱乏條件下解決億萬農民求醫(yī)問藥難題，滿足并保障人民起碼的健康需求的必要的有效的政策措施和正確道路，惠及農村千家萬戶，以兩個數(shù)據(jù)為例：“解放前中國嬰兒死亡率在千分之二百左右，到1981年降低到千分之三十四點七，下降了千分之一百六十五點三；人均期望壽命也由解放前的35歲提高到1981年的67.9歲，增長了32.9歲。”正如世界衛(wèi)生組織考察報告中高度評價的那樣：“中國在占80%人口的農村地區(qū)發(fā)展了一個成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費用和適宜的醫(yī)療保健技術服務，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國家的需要。”“出錢不多，治療便利；小病不出門，大病不出隊”的便利和優(yōu)勢，使包括筆者在內的絕大多數(shù)親身經歷者印象深刻，對共產黨對毛澤東對社會主義制度心存感激。至今仍有重要的現(xiàn)實指導意義。目前，“我國改革已進入攻堅期和深水區(qū)，需要解決的問題十分繁重，促進社會和諧穩(wěn)定；實現(xiàn)社會公平正義，通過制度安排更好保障人民群眾各方面權益。”這一結論是對國情和社會基本矛盾的冷靜判斷。中國是農業(yè)大國，深化改革開放必須從根本上解決“三農問題”尤其是農民“看病難看病貴”“因病返貧因病致貧”問題，最大限度使農民群眾享受改革開放的紅利，爭取億萬農民更加熱愛共產黨，更加擁護社會主義制度，更加支持改革開放向深層次推進。

[注釋]

①農村合作醫(yī)療是新中國成立后建立起來的具有鮮明中國特色的農村醫(yī)療保障制度,“合作醫(yī)療”一詞，最早見于中共中央文件并作為農村醫(yī)療保健制度正式提出，是1959年12月衛(wèi)生部黨組上報中共中央的《關于全國農村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》。該《報告》附件《關于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》，把人民公社社員集體保健醫(yī)療制度稱為“合作醫(yī)療”。

②2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農合”，是一種政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。2003年起在全國部分縣(市)試點，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農村居民。

③赤腳醫(yī)生，是上世紀60—70年代“文化大革命”時期開始出現(xiàn)的名詞，指一般未經正式醫(yī)療訓練、仍持農業(yè)戶口、一些情況下“半農半醫(yī)”的農村醫(yī)療人員。當時來源主要有三部分：一是醫(yī)學世家；二是高中畢業(yè)且略懂醫(yī)術病理；三是一些是上山下鄉(xiāng)的知識青年。赤腳醫(yī)生為解救中國一些農村地區(qū)缺醫(yī)少藥的燃眉之急做出了積極的貢獻。