改良ERAS方案對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的效果觀察

薛嬌妍 唐永利

摘 要：目的 探討一種改良ERAS方案對(duì)初次膝關(guān)節(jié)置換患者住院時(shí)間的影響。方法 回顧性分析2015年8月～2017年8月我院收治的行初次膝關(guān)節(jié)置換患者252例，圍手術(shù)期分別采用常規(guī)ERAS方案（ERAS組，126例）和改良ERAS方案（ERAS改良組，126例），分析兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、出院后自理能力、術(shù)后VAS評(píng)分、阿片類(lèi)藥物使用量、30 d內(nèi)再入院率、院內(nèi)跌倒、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后惡心發(fā)生率、術(shù)后平地步行距離等指標(biāo)。結(jié)果 ERAS改良組患者平均住院時(shí)間為（56.10±16.51）h，短于ERAS組的（76.60±18.91）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS改良組中41.27%的患者在出院后就能夠基本生活自理，而ERAS組中只有21.43%的患者能夠在出院后生活自理，更多的患者出院后還需要額外的家庭護(hù)理（P<0.05）。ERAS改良組患者術(shù)后當(dāng)天VAS評(píng)分高于ERAS組，術(shù)后1 d、2 d VAS評(píng)分低于ERAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天和第2天，改良ERAS組阿片類(lèi)藥物使用量和出現(xiàn)惡心的發(fā)生率均低于ERAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者30 d內(nèi)再入院率和院內(nèi)跌倒率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。改良ERAS組患者在圍手術(shù)期輸血率低于常規(guī)ERAS組（P<0.05）。術(shù)后當(dāng)天、第1天和第2天，改良ERAS組平地步行距離均優(yōu)于ERAS組（P<0.05）。結(jié)論 改良ERAS方案能明顯縮短初次膝關(guān)節(jié)置換患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；膝關(guān)節(jié)置換；住院時(shí)間

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.4；R441.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.048

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0164-04

Abstract：Objective To investigate the effect of an improved ERAS scheme on hospitalization time of patients with primary knee arthroplasty. Methods A retrospective analysis from August 2015 to August 2017 line of our hospital， 252 patients with primary knee arthroplasties， perioperative respectively using conventional scheme（ERAS group， 126 cases） and the improvement scheme （ERAS improved group， 126 cases）， compared two groups of patients with postoperative hospital stay， postoperative self-care ability， after discharge VAS score， opioid usage within 30 d， readmission rate， in the fall， perioperative blood transfusion and postoperative incidence of nausea， postoperative walking distance index. Results The average hospitalization time in the modified group was （56.1±16.5） h， which was shorter than that in the ERAS group （76.6±18.9），the difference was statistically significant （P<0.05）. In the ERAS improved group， 41.27% of the patients in the ERAS improved group were able to live and take care of themselves after discharge， while only 21.43% of the patients in the ERAS improved group were able to live and take care of themselves after discharge， and more patients needed additional home care after discharge （P<0.05）. The VAS score of the modified group was higher than that of the ERAS group on the postoperative day， and the VAS score of the 1 d and 2 d postoperative days was lower than that of the ERAS group， with statistically significant difference （P<0.05）. On the first and second days after surgery， the ERAS in the modified group had a lower incidence of opioid use and nausea than the ERAS in the modified group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in readmission rate and nosocomial fall rate between the two groups within 30 d （P>0.05）. The perioperative transfusion rate in the modified ERAS group was lower than that in the conventional ERAS group （P<0.05）. The pedestrian distance in the improved ERAS group was superior to that in the ERAS group on the day， day 1 and day 2 after surgery （P<0.05）. Conclusion The modified ERAS scheme can significantly shorten the hospitalization time of patients with primary knee arthroplasty and save medical costs.

Key words：Rapid rehabilitation surgery；Knee replacement；Hospital stay

膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎（degenerative osteoarthritis of knee）是老年人常見(jiàn)多發(fā)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)外科材料、技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為治療中重度膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的主要手段。近十年來(lái)，全球膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量成倍增長(zhǎng)[1]，僅美國(guó)就有400萬(wàn)患者接受過(guò)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[2]。隨著患者對(duì)此類(lèi)手術(shù)需求的增加，相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用必將逐年上升。目前實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期康復(fù)情況下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時(shí)間大約1周，國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)[3]。多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保機(jī)構(gòu)都將控制置換假體費(fèi)用作為控制醫(yī)療總費(fèi)用的主要手段，而總住院時(shí)間仍然是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總費(fèi)用的重要因素[4，5]。2014年Hanson將收肌管內(nèi)持續(xù)神經(jīng)阻滯療法（continuous adductor canal nerve block，ACNB）用于初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，這種方法可以明顯降低阿片類(lèi)藥物使用量，加快患者術(shù)后康復(fù)并提高患者滿意度[6]。我們將ACNB聯(lián)合我科常規(guī)ERAS形成關(guān)節(jié)外科特有的ERAS改良方案，觀察該方案對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月～2017年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的行初次膝關(guān)節(jié)置換患者252例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。從2015年8月～2016年6月，共有126例行初次膝關(guān)節(jié)置換的患者接受常規(guī)ERAS方案，作為ERAS組；2016年7月～2017年6月，共126例行初次膝關(guān)節(jié)置換的患者接受關(guān)節(jié)外科ERAS改良方案，作為ERAS改良組。

1.2方法 所有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，由固定的4名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。ERAS改良組患者采用關(guān)節(jié)外科ERAS改良方案：①患者術(shù)前教育：盡管在患者入院時(shí)都會(huì)建議患者參與術(shù)前教育課程，但以往這些課程并不是強(qiáng)制性執(zhí)行的，改良的ERAS方案強(qiáng)制性讓患者參與術(shù)前教育課程，但并沒(méi)有告知改良方案對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響；②康復(fù)指南：入院時(shí)免費(fèi)發(fā)放關(guān)節(jié)置換術(shù)特殊康復(fù)指南，使患者住院期間及出院后能夠得到更專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)；③藥物：所有患者手術(shù)切皮時(shí)靜脈滴注4 mg地塞米松（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051747，5 mg/支）；④硬膜外麻醉：采用短效麻醉劑（甲哌卡因，法國(guó)賽普敦公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120256，1.8 ml∶54 mg）縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間；⑤術(shù)中液體控制：予以患者2 L乳酸鈉林格注射液（哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063423，500 ml/瓶）；⑥氨甲環(huán)酸：切皮前15 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸注射液（第一制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040210，10 ml∶1.0 g），閉合切口前15 min再予以1 g氨甲環(huán)酸注射液；⑦持續(xù)外周神經(jīng)阻滯：術(shù)后采用收肌管內(nèi)持續(xù)神經(jīng)阻滯48 h；⑧物理治療：術(shù)后當(dāng)天麻醉恢復(fù)后立即開(kāi)始物理治療；⑨術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物：標(biāo)準(zhǔn)用藥包括對(duì)乙酰氨基酚[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021739，0.1 g]、依托考昔（默沙東，MerckSharp&DohmeCorp;，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130299，60 mg）及加巴噴丁（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040527，0.1 g），如果疼痛控制不佳，在無(wú)禁忌情況下可以使用口服羥考酮（BARD PHARMACEUTICALS LIMITED，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090477，5 mg）。ERAS組患者采用常規(guī)康復(fù)方案，與ERAS改良組主要區(qū)別見(jiàn)表1。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、出院后自理能力、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue pain scale，VAS）、阿片類(lèi)藥物使用量、30 d內(nèi)再入院率、院內(nèi)跌倒、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后惡心發(fā)生率、術(shù)后平地步行距離等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2結(jié)果

2.1一般資料 兩組患者年齡、性別、BMI、麻醉分級(jí)及麻醉方式等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

2.2住院時(shí)間及出院后自理能力 ERAS改良組患者平均住院時(shí)間為（56.10±16.51）h，短于ERAS組的（76.60±18.91）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。ERAS改良組中41.27%（52/126）的患者在出院后就能夠基本生活自理，而ERAS組中只有21.43%（27/126）的患者能夠在出院后生活自理，更多的患者出院后還需要額外的家庭護(hù)理（P=0.002）。

2.3術(shù)后VAS評(píng)分 ERAS改良組患者術(shù)后當(dāng)天VAS評(píng)分高于ERAS組，術(shù)后1 d、2 d VAS評(píng)分低于ERAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4阿片類(lèi)藥物用量、副作用及再入院情況 術(shù)后當(dāng)天，ERAS組阿片類(lèi)藥物（羥考酮）使用量為（9.13±2.18）mg，ERAS改良組為（8.82±2.05）mg，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在術(shù)后第1天和第2天，ERAS組阿片類(lèi)藥物（羥考酮）使用量分別為（7.18±2.23）mg和（6.78±2.51）mg，高于改良ERAS組的（3.18±1.36）mg和（2.69±1.15）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天、第2天，改良ERAS組出現(xiàn)惡心的發(fā)生率低于ERAS組（P<0.05）。兩組患者院內(nèi)跌倒率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。改良ERAS組患者在圍手術(shù)期輸血率低于常規(guī)ERAS組（P<0.05）。術(shù)后當(dāng)天、第1天和第2天，改良ERAS組平地步行距離均優(yōu)于ERAS組（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，ERAS組中有7例患者再入院治療（2例因出現(xiàn)蜂窩組織炎，1例因手術(shù)切口裂開(kāi)，1例因出現(xiàn)術(shù)后精神異常，3例因膝關(guān)節(jié)血腫形成）；而改良ERAS組中只有3例患者再入院治療（1例因精神異常，1例因切口裂開(kāi)，1例因切口劇烈疼痛），見(jiàn)表4。

3討論

手術(shù)當(dāng)日手術(shù)室產(chǎn)生的費(fèi)用和術(shù)后第1天所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用并不會(huì)因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)短相應(yīng)改變。但是，術(shù)后護(hù)理、物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持等所產(chǎn)生的費(fèi)用則隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。各種原因?qū)е碌男g(shù)后再入院治療也是總費(fèi)用增加的重要原因。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采取相關(guān)的創(chuàng)新性護(hù)理措施能夠有效的縮短住院時(shí)間并減少再住院率。目前任何圍手術(shù)期處理的目標(biāo)都是為了能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用并改善手術(shù)效果。本研究顯示，將多種有臨床證據(jù)支撐的改良措施加入現(xiàn)有的術(shù)后康復(fù)體系，能夠有效的實(shí)現(xiàn)縮短住院時(shí)間等一系列目標(biāo)。

現(xiàn)有的關(guān)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的報(bào)道中幾乎沒(méi)有臨床路徑對(duì)住院時(shí)間的影響[7，8]。對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，減少住院時(shí)間和降低再入院率是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。我們的ERAS改良方法比常規(guī)ERAS減少了近20 h的住院時(shí)間，這必將大大減少相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用[5]。Cram P等曾報(bào)道稱(chēng)膝關(guān)節(jié)術(shù)后住院時(shí)間縮短會(huì)導(dǎo)致再入院率增加[9]，而本研究結(jié)果顯示，改良ERAS路徑在大幅縮短住院時(shí)間的同時(shí)并沒(méi)有明顯增加患者再入院率。本研究結(jié)果還顯示，與ERAS組相比，改良ERAS組的患者出院后能夠更好的生活自理，大大減少了專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理的需要。所以，當(dāng)某種ERAS路徑能夠有效的降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院時(shí)間、再入院率及出院后相關(guān)護(hù)理需求時(shí)，其醫(yī)療總費(fèi)用必將隨之降低。

在實(shí)施改良ERAS方案前，我院標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)流程包括：口服多種鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中術(shù)后采取股神經(jīng)阻滯，以及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)方案。雖然我們一直很?chē)?yán)瑾的在實(shí)施規(guī)范化的術(shù)后康復(fù)方案，但患者住院時(shí)間卻一直沒(méi)有有效的縮短。直到2014年Hanson教授報(bào)道了將收肌管內(nèi)持續(xù)神經(jīng)阻滯療法（continuous adductor canal nerve block，ACNB）用于初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的效果后[6]，我們才考慮將此方法引入原有的ERAS方案，希望能達(dá)到更好的效果。在Hanson教授的研究結(jié)果中，雖然ACNB能夠有效的控制疼痛，提高術(shù)后活動(dòng)能力，增加術(shù)后股四頭肌力量，但文章中并沒(méi)有顯示其可以有效的縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，除了明顯降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用量，加速術(shù)后康復(fù)鍛煉以外，ACNB聯(lián)合已有的常規(guī)ERAS還能顯著的縮短住院時(shí)間，同時(shí)沒(méi)有增加術(shù)后再入院率。本研究結(jié)果中有一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)是值得商榷的，那就是術(shù)后當(dāng)天，改良ERAS組患者術(shù)后當(dāng)天比ERAS組患者疼痛評(píng)分更高。本研究認(rèn)為這可能有兩個(gè)原因：①改良ERAS組患者在術(shù)后當(dāng)天便開(kāi)始功能鍛煉，而ERAS組患者一般要在術(shù)后第1天才開(kāi)始行功能鍛煉，相對(duì)更早的功能鍛煉也許是造成VAS評(píng)分更高的原因之一。②ERAS組患者術(shù)中硬膜外麻醉采用的是長(zhǎng)效的布比卡因，而改良ERAS組患者采用的是更短效的甲吡卡因，所以改良ERAS組術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間更短，更早期活動(dòng)，這也是造成術(shù)后當(dāng)天改良ERAS組VAS評(píng)分高于ERAS組的原因。

綜上所述，改良后的ERAS方案縮短了膝關(guān)節(jié)置換患者的住院時(shí)間，同時(shí)在減少阿片類(lèi)藥物使用量，早期實(shí)現(xiàn)術(shù)后功能鍛煉，減少?lài)中g(shù)期輸血率等方面都有積極作用，并且沒(méi)有增加患者的再入院率。

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收稿日期：2018-6-6；修回日期：2018-7-4

編輯/雷華