急性腔隙性腦梗死與頸部動脈狹窄的相關性及危險因素分析

戴琦 鄭建軍 金銀華

摘 要：目的 探討急性腔隙性腦梗死與頸部動脈狹窄的關系以及LI發病的危險因素。方法 選取2015年6月～2018年4月在寧波市第二醫院神經內科確診的急性LI患者162例，根據發現的梗死病灶數目分為A組（病灶數目≤3個）115例和B組（病灶數目>3個）47例，記錄病灶的位置、數目，同時選取75例陰性患者為對照組，記錄頸部動脈狹窄情況，分析急性LI發病與頸部動脈狹窄的相關性，以及患者的年齡、性別、嚴重心律失常、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、嗜煙、酗酒等因素與LI發病的關系。結果 A組與B組病灶的分布比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組、B組與對照組之間的頸部動脈狹窄率比較，差異有統計學意義（P<0.05），但狹窄位置差異無統計學意義（P>0.05）。急性LI病灶數量與動脈狹窄程度的Spearman相關系數為0.25（P<0.05）。急性LI發病的獨立危險因素是糖尿?。∣R=2.391，P<0.05）和嗜煙（OR=2.865，P<0.05）。結論 急性LI病灶數目與頸部動脈狹窄程度存在弱正相關性，有效控制血糖水平、盡早戒煙可能對急性LI的二級預防有利。

關鍵詞：腔隙性腦梗死；頸部動脈狹窄；糖尿??；嗜煙

中圖分類號：R743.3；R543.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.019

文章編號：1006-1959（2018）23-0067-05

Abstract：Objective To explore the relationship between acute lacunar infarction and carotid artery stenosis and analysis risk factors of LI. Methods A total of 162 patients with acute LI diagnosed in our hospital were selected and divided into group A （number of lesions≤3） 115 cases and group B （number of lesions>3） 47 cases，according to the number of infarcted lesions. The location and number of acute lesions were recorded. 75 case-negative patients were selected as the control group at the same time. Cervical artery stenosis of all subjects was recorded. The correlation between the incidence of acute LI and carotid artery stenosis was analyzed. The risk factors about age， sex， severe arrhythmia， hypertension， diabetes， hyperlipidemia， smoking and alcoholism were analyzed as well. Results There was no statistical difference between the A and B group （P>0.05）. There was a significant difference in the stenosis rate between the A， B and the control group （P<0.05）， but the artery stenosis position was not statistically significant （P>0.05）， and the Spearman correlation coefficient between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis was 0.25 （P<0.05）. The independent risk factors for acute LI were diabetes （OR=2.391，P<0.05） and smoking （OR=2.865，P<0.05）. Conclusion There is a weak positive correlation between the number of acute LI lesions and the extent of carotid artery stenosis. Effective control of blood glucose levels and early cessation of smoking may be beneficial for secondary prevention of acute LI.

Key words：Lacunar infarction；Carotid artery stenosis；Diabetes；Smoking

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是較常見的腦血管疾病，通常起病較隱匿，短期內功能恢復完全而容易被臨床所忽視。近年來，積累的循證醫學證據提示LI患者的死亡率、抑郁以及癡呆的發病率隨著隨訪時間延長而逐漸上升[1]。此外，普遍認為LI是因單個穿支小動脈病變引起，大動脈粥樣硬化所致的穿支小動脈閉塞常常被忽視。磁共振擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前診斷急性LI的金標準，CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查便捷快速、安全無創，是評估動脈粥樣硬化病變的重要手段[2]。本研究擬通過影像學方法尋找診急性LI的責任大血管證據，并初步分析急性LI的致病危險因素，為研究疾病的發生發展和二級預防提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年6月～2018年4月在寧波市第二醫院行磁共振DWI檢查首次確診急性LI并同時行頸部CTA檢查的患者162例，本研究方案通過寧波市第二醫院倫理委員會審核。參考入院常規CT平掃和磁共振DWI檢查發現的急性梗死灶數目，將患者分為A組（病灶數目≤3個）115例和B組（病灶數目>3個）47例。另選取同期在我院行相同檢查但未發現急性梗死灶患者75例作為對照組。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①臨床資料齊全；②參考TOAST診斷標準，均為新發急性LI，發病時間<3 d；③顱腦CT和磁共振DWI檢查結果支持診斷。

1.2.2排除標準 ①顱內出血或大面積腦梗死；②頸部血管有炎癥、畸形或手術史；③心源性栓塞患者；④檢查前服用對血壓、血糖、血脂水平有影響的相關藥物。

1.3檢查方法 在飛利浦超導磁共振機（Philips Ingenia 1.5T）上完成顱腦磁共振DWI檢查，掃描范圍包括全顱腦。在西門子64排雙源CT（Somatom Definition CT）行頸部CTA檢查，掃描范圍為主動脈弓至顱底層面。采用碘帕醇對比劑（碘比樂，370 mgI/ml）作為CTA檢查的增強對比劑，按每公斤體重1 ml由肘正中靜脈團注。納入研究患者的頸部CTA與顱腦DWI檢查平均間隔時間為1.2個月。

1.4危險因素標準 可能的危險因素分類包括年齡、性別、嚴重心律失常、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、嗜煙、酗酒等。危險因素按如下標準確定：①2次及以上心電圖證實的嚴重心律失常；②高血壓病診斷標準：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；③糖尿病診斷標準：隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④高脂血癥診斷標準：總膽固醇≥5.18 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L或低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L；⑤嗜煙：每天吸煙至少1包并持續1年以上；⑥酗酒：每天飲酒至少300 ml并持續1年以上。

1.5影像數據分析 所有病例的影像數據均由2名經驗豐富的影像診斷醫師獨立分析確定。采用中國卒中學會推薦的NASCET標準[4]判斷動脈血管狹窄程度，測量雙側頸總動脈、頸內動脈及椎動脈的狹窄程度，多發狹窄以狹窄最嚴重處作為測量區，將頸部動脈狹窄程度分為5個等級：狹窄分數為0%是無狹窄，1%～29%是輕度狹窄，30%～69%是中度狹窄，70%～99%是重度狹窄，100%是閉塞。

1.6統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。正態分布連續變量資料以（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料以（%）表示，用？字2檢驗，等級計數資料采用Spearman相關系數來描述二者的相關性。將單因素分析中可能的獨立危險因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析確定致病的危險因素。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1急性LI的梗死分布 162例急性LI患者中，共發現急性LI病灶311個，具體分布位置如下：基底節區102個（32.80%），半卵圓中心區71個（22.82%），丘腦32個（10.29%），顳葉24個（7.71%），內囊21個（6.75%），頂葉21個（6.75%），額葉17個（5.46%），小腦16個（5.14%），枕葉7個（2.25%）。A組與B組患者的急性LI病灶分布位置比較，差異無統計學意義（？字2=3.272，P>0.05）。

2.2急性LI與頸部動脈狹窄的關系 237例研究對象包括雙側頸總動脈段、雙側頸內動脈段和雙側椎動脈段共有1422段頸部血管納入分析，發現有844段血管存在狹窄（59.35%），其中A組占426段（61.74%），B組占205段（72.70%），對照組占213段（47.33%），A組、B組與對照組之間的動脈狹窄發生率比較，差異有統計學意義（？字2=49.384，P=0.000），A組與B組的動脈狹窄發生率比較，差異有統計學意義（？字2=10.551，P=0.001）。A組、B組與對照組的頸部血管狹窄位置情況見表1，三組間的狹窄位置比較，差異無統計學意義（？字2=1.438，P=0.838）。對照組、A組與B組的頸部血管狹窄程度情況見表2，急性LI病灶數量與動脈狹窄程度的Spearman相關系數為0.25，P<0.05。

2.3單因素分析 A組、B組以及對照組研究對象的危險因素情況見表3。三組間的年齡、高血壓病、高脂血癥、嗜煙比較，差異有統計學意義（P<0.05），性別、嚴重心律失常、糖尿病、酗酒等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 Logistic回歸分析 將急性LI陽性組（A組與B組合并）/急性LI陰性組（對照組）定為因變量，根據單因素分析的結果，性別、糖尿病、嚴重心律失常和酗酒與因變量沒有統計學關聯，但是，臨床上糖尿病被認為是缺血性卒中可能的危險因素。因此，本研究的Logistic回歸模型中，最終納入以下自變量：年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、嗜煙，采用向前逐步回歸法篩選的結果為糖尿病、嗜煙為急性LI發生的獨立危險因素，見表4。

3討論

LI是缺血性腦卒中的重要亞型之一，占缺血性腦卒中的比例約36.9%[1]。目前LI確診主要依靠影像學檢查結合臨床癥狀聯合診斷[2]。CT上LI病灶多表現圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，微小病灶與鄰近正常腦實質密度近似，易因“容積效應”而漏診。MRI不僅對于LI病灶檢出率明顯高于CT，還可初步判斷梗死時間。DWI成像技術通過檢測水分子微觀運動來反映組織結構變化，是目前診斷急性期LI公認的金標準[3]，敏感性及特異性最高，美國神經病學會的MRI診斷循證指南中將DWI高信號列為急性腦梗死的一級證據。因此，本研究將入組人群的DWI表現作為分組依據，同時也推薦急性LI疑似患者常規進行顱腦DWI檢查。

我國老年群體的LI發病率比西方白種人群更高，超過半數的初發腦梗死患者的影像學圖像上可發現腔隙性梗死病灶[4]。有研究顯示，LI患者30 d、90 d、180 d和1年的死亡率分別為5.3%、6.4%、7.8%和17.4%，隨著隨訪時間的延長，LI死亡率逐漸上升，1年后的病死率接近其它亞型卒中[5]。國內某地級市的腦卒中患者的大樣本隨訪研究發現，LI患者1月內死亡率為0.36%，非LI患者為14.08%，但隨訪終止時兩者的累積生存率及復發率相仿，說明LI遠期預后不良。此外，未經治療的LI患者可漸進性出現不可逆的情緒、記憶力等認知功能障礙，抑郁、癡呆發病率明顯高于正常人，復發和腦血管意外風險顯著增加[6]。以上研究均提示，LI是與時間高度相關的高風險腦卒中，LI患者是發生認知功能障礙的高風險人群，遠期預后不如以往認為的樂觀。提高急性期LI的診治意識，盡早干預可能有助于避免認知功能損傷和降低遠期死亡率。

單個穿支小動脈的脂質透明樣變或纖維玻璃樣變、閉塞引起腦深部白質小梗死的致病機制理論雖得到普遍的認可，但臨床上常會發現頭頸部大動脈狹窄而未合并腦小血管病變的LI患者[7]。Purkayastha S等[8]也發現老年LI患者的局灶性深部小缺血與前循環大動脈的血流動力學改變具有顯著相關性。另外，在工作中常見到LI患者MRI圖像上同一個大動脈供血區域可同時存在多發、散在的腔隙性梗死灶，該現象與LI的單個穿支動脈病變機制相?！，F代影像學設備的技術革新為精確顯示動脈粥樣硬化狹窄，頸部CT血管造影檢查甚至可以取代DSA[9]，為研究LI的非小血管發病機制提供了強大的硬件支持。一般認為，前循環LI與頸動脈粥樣硬化斑塊形成顯著相關，心源性疾病與后循環LI相關性更高。而本研究的三亞組間頸部血管的狹窄位置差異無統計學意義，并且部分患者MRI圖像上急性LI病灶所在腦區與其大動脈供血區并不對應，提示頸部動脈狹窄位置與急性LI無明顯相關性。本研究結果可能是因為微小栓子體積小，引起穿支小血管梗塞的部位具有不確定性。本研究另有結果顯示，病灶數目>3個的LI患者頸部動脈狹窄發生率（72.70%）同時高于病灶數目≤3個的患者（61.74%）以及LI陰性對照組患者（47.33%）。急性LI病灶的數量與頸部動脈狹窄程度的Spearman相關系數為0.25，兩者間存在微弱的正性相關，與筆者既往的研究結果一致[10]，推測可能是因為頸部血管粥樣硬化狹窄程度越大，微栓子脫落的風險越高引起的急性LI病灶數量越多。動脈粥樣硬化斑塊脫落形成的微小栓子導致LI的血流動力學機制，與臨床上常見的大栓子脫落導致大面積腦梗死相仿，因此，筆者建議對于頸部動脈狹窄患者的隨訪管理，一方面要積極預防大面積腦梗死，另一方面也要警惕末梢小動脈梗塞引起LI。

LI的好發年齡為55～75歲，隨著年齡的增長，其發病率呈逐漸上升趨勢，但也有觀點認為75歲以上與以下患者LI的發病率無明顯差異。本研究結果顯示，LI患者的平均年齡為65歲左右，較陰性對照組的平均年齡大，但是病灶數目>3個與≤3個的兩組患者平均年齡沒有差異，其原因可能為不同年齡階段患者的吸煙情況、血壓、血脂水平等混雜因素不同，年齡在疾病進展中的作用有差異，但該觀點仍需大樣本研究來證實。LI的發病與性別有相關性，男性發病率高于女性，主要原因可能是男性與女性的社會角色、生活飲食習慣差別有關。本研究結果提示，病灶數目>3個與≤3個的兩組患者男性患者人數多于女性，男性占比均超過65%，但差異無統計學意義，可能與研究分組后的樣本量偏少有關。

高血壓、高血脂是目前公認的缺血性卒中發病的主要危險因素。高血壓是動脈動脈粥樣硬化斑塊形成的重要病因，其微栓子脫落可能引起穿支小動脈閉塞發生LI[11]。本研究結果顯示，LI組患者高血壓發生率高于對照組，但Logistic回歸分析結果并非是LI的獨立危險因素，筆者推測可能的原因是研究入組的高血壓患者曾有降壓藥物控制史，藥物干預會導致LI的發病進程產生偏倚。近年來有關血脂水平與 LI發生的相關性研究逐漸增多[12]，本研究發現病灶數目>3個的LI患者中高血脂比例高于病灶數目≤3個的患者。但是，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等因素在LI發病過程中的具體的影響水平，有待在下一步研究中細化分析。

心腦血管疾病是糖尿病最重要并發癥之一。本研究發現糖尿病是LI發病的獨立危險因素（OR=2.391），糖尿病可引起大動脈粥樣硬化、廣泛小血管內皮增生以及毛細血管基膜增厚。新近研究更提示胰島素抵抗是無癥狀LI的獨立危險因素[13]。此外，李晶等[14]利用磁共振評估急性腦梗死合并糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性，結果提示糖尿病同時是頸動脈斑塊穩定性的獨立危險因素。本研究中LI的另一個獨立危險因素是嗜煙（OR=2.865），與文獻報道的長期吸煙致血清可溶性細胞間黏附分子-1水平增高，加速動脈粥樣硬化進程，導致腦血栓形成的結論一致[15]?？傊?，有效控制血糖水平、盡早戒煙，對包括LI在內的所有缺血性腦卒中的二級預防具有重要意義。

4總結

本研究為回顧性分析，目前TOAST分型標準應用最為廣泛，臨床上缺血性腦卒中的分型也側重于病因學。然而，大動脈粥樣硬化相關的小動脈閉塞發病機制可能被忽視，TOAST分型可能不利于針對LI病因進行二級預防。本研究通過頸部動脈狹窄的狹窄程度間接量化動脈粥樣硬化程度，結果提示急性LI病灶的數量與頸部動脈狹窄程度存在微弱的正性相關，得出糖尿病、嗜煙為急性LI發生的獨立危險因素。不過本研究樣本量偏少，并未對LI患者的遠期的死亡率、認知功能進行隨訪。因此，在將來的研究中可增加入組患者的樣本量，同時延長隨訪觀察時間，進一步研究證實。

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收稿日期：2018-10-6；修回日期：2018-10-16

編輯/楊倩