一種氣動張口器在鼻咽癌放射治療患者中的應用

李瑋瑋，錢湘云，季 鈴，范紅菊，金曉燕

(江蘇省南通市第三人民醫院，江蘇 南通 226000)

鼻咽癌的發病率占耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，大多以非角化性癌為主，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[1]。但放療后的并發癥會嚴重干擾患者[2]，其中張口困難是最常見的并發癥之一[3]，嚴重者甚至出現牙關緊閉、進食困難,最終導致患者營養不良甚至惡病質[4]。有效的功能鍛煉能使顳頜關節及咀嚼肌得到充分鍛煉，降低關節強直、肌肉萎縮、張口困難的發生率，減輕張口困難程度[5-7]。有研究顯示，功能鍛煉強度與張口困難的發生呈負相關[8]，且功能鍛煉依從性好是張口困難的保護因素[9]。本研究運用一種氣動張口器，通過牙墊支撐及氣囊充氣,使患者被動張口鍛煉，降低張口困難的發生率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2015年7月—2016年12月在江蘇省南通市2家三級甲等醫院放療科行放射治療的鼻咽癌患者80例。納入標準：①經臨床確診為鼻咽癌，采用三維適形調強放射治療技術，且為首次放療患者；②放療前無張口困難、口腔炎、牙齦炎；③意識清楚，能進行正常溝通交流；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重心、腦、腎器官功能障礙；②存在語言溝通障礙，有老年癡呆、精神障礙疾病。將2015年7月—2016年5月的40例患者設為對照組，將2016年5—12月的40例患者設為觀察組。兩組均采用三維適形調強放療聯合化療方案治療，兩組患者在年齡、文化程度、職業等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1 氣動張口器 ①制作與材料：該裝置由牙套、連接牙套的充氣式連接管、充氣球囊、排氣閥及壓力表組成。牙套的橫截面與人體牙齒弧度匹配，用于固定及支撐上下臼齒，可避免球囊充氣時滑脫；牙套間連接處的部分呈內凹狀態，避免充氣后壓迫口腔引起不適；擠壓充氣球囊通過連接管向牙套內注入氣體，壓力表可顯示注入氣體的壓力；打開排氣閥可排出牙套內氣體(具體見圖1)。②使用方法：將牙套固定于上下臼齒，關閉排氣閥，擠壓充氣球囊，通過連接管向牙套內充氣，使牙套縱向支撐兩側牙齒，直至患者耐受的最大限度，壓力表顯示當前牙套內的壓力，結束時打開排氣閥氣體自行放出，自口腔中取出牙套。

圖1 氣動張口器的示意圖

1. 牙套；2.連接牙套的充氣式連接管；3.充氣球囊；4.排氣閥；5.壓力表

1.2.2 對照組 對照組采用常規護理方法，主要包括，①張口鍛煉：放療開始后即指導患者進行自主張口鍛煉，每日行最大幅度張口鍛煉，幅度以患者耐受為限，持續5 s后放松，每日3次，每次5～10 min；②叩齒運動：每日輕叩牙齒3次，每次100次左右；③鼓腮和彈舌鍛煉：每日3次，每次>20次。放療期間護士每日觀察患者鍛煉的情況及門齒距離，出院時指導患者居家鍛煉的相關要求。

1.2.3 觀察組 觀察組患者采用氣動張口器進行張口鍛煉。①在實施放療前1日責任護士指導患者使用張口器并測量門齒距離，具體方法：將牙套置于患者兩側臼齒中間，對牙套充氣直至患者耐受極限程度，以支撐且不斷增加門齒間距離，每日4～6次,每次持續10～20 min，通過反復充氣與放氣促進被動張口鍛煉，并通過壓力表隨時監測氣囊內壓力和門齒距離，每日觀察張口鍛煉的效果。②開始放療后護士每日協助患者運用張口器進行功能鍛煉，并記錄患者張口鍛煉的頻次及門齒距離。③出院時指導患者按要求進行鍛煉，并要求患者自行運用表格記錄鍛煉的頻次及門齒距離。④組建觀察組患者的微信群，出院后每日由患者或家屬上傳當日鍛煉小視頻，由干預護士檢查鍛煉方法是否正確，及時糾正指導，并相互督促。⑤每周由干預護士電話回訪1次，向患者及家屬了解功能鍛煉的相關情況及門齒距離的變化，協助解決鍛煉過程中存在的問題。

1.2.4 評價指標 ①門齒距離：測量患者上下門齒間的最大距離, 即患者張大口至耐受極限時，測量者將專用標尺測量上下對應門齒間距，正常成人的自然門齒距為 37～45 mm。②張口困難：將測量的門齒距離與患者放療前的門齒距離進行比較，參照Mornex等[10]制定的分級標準， 0.5 cm≤門齒距離縮小<1 cm為輕度張口困難，1 cm≤門齒距離縮小<2.5 cm為中度張口困難，門齒距離縮小≥2.5cm為重度張口困難。實施干預、調查的護士均接受統一的培訓。干預護士于放療前、放療結束時(放射治療后6周)進行數據收集，并于放療后6個月及1年進行家庭隨訪并收集數據。

1.2.5 統計學方法 數據由雙人核對錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，采用頻數、構成比進行數據描述，采用秩和檢驗、t檢驗進行資料的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者放射治療劑量及各時間點門齒距離的比較 見表2。

2.2 兩組患者放療結束時、放療結束后1年張口困難程度的比較 見表3。

3 討論

3.1 氣動張口器的應用促進了門齒距離的恢復 放療后顳頜關節及咀嚼肌由于受射線的影響，易發生退行性變和纖維化、肌肉萎縮、關節硬化、張口門齒距離日漸縮小、講話口齒不清[3]。尹正錄等[11]提出，張口康復訓練聯合針刺能改善鼻咽癌患者放射性損傷后張口困難及生活質量。都孟雅等[6]采用患者主動張口或應用軟木塞被動鍛煉，對張口困難有積極的影響。但臨床操作中大部分患者很難堅持，并且由于軟木塞的受力面積較小、性狀固定、容易損傷牙齒，且不易掌控張口幅度，實施口腔擴張鍛煉較為困難，如張口時間過長、臉部肌肉容易疲勞，針刺治療、患者舒適度及依從性較差。本研究采用氣動張口器進行主動與被動結合的功能鍛煉，主要作用于牙關節，并且氣囊式牙套能與牙槽契合，改善了患者的舒適度；張口鍛煉的幅度能由患者自行根據氣囊壓力進行控制，避免過度鍛煉引起的不適感。表2顯示，對照組與觀察組患者原發病灶、顳頜關節接受放射線照射的劑量及放療前門齒距離均無統計學差異(P>0.05)，但是在放療結束時、放療結束后6 個月及12 個月，觀察組患者的門齒距離均高于對照組患者(P<0.05)，說明觀察組患者的功能鍛煉成效更佳。

3.2 采用氣動張口器進行功能鍛煉能有效改善張口困難 鼻咽癌放射治療患者中發生張口困難占42.949%，其中Ⅲ級以上張口困難占9．615%，并且隨著放療后時間的延長，張口困難的程度有加重的趨勢[12]。由表3顯示，在放療結束時及放療后1年，觀察組患者的張口困難發生程度均輕于對照組(P<0.05)。另外，對照組部分患者會隨著時間的延長，張口困難程度逐漸加重，可能與活動缺乏或減少有關，而觀察組部分患者張口困難的程度有逐漸減輕的現象，并且沒有出現中、重度的張口困難。

表2 兩組患者放射治療劑量及各時間點門齒距離的比較

表3 兩組患者放療結束時、放療結束后1年張口困難程度的比較

4 小結

氣動張口器技術簡單、操作方便，利用被動與主動鍛煉相結合，可有效降低鼻咽癌放射治療患者張口困難的遠、近期發生率及減輕張口困難的程度；通過自主控制張口鍛煉的幅度，提高鍛煉依從性；可減少鼻咽癌放射治療后的并發癥發生率，降低治療費用，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。