婦科分散式日間手術病房規(guī)范化護理管理模式探索

周 贇，張 莉，劉 穎，莊 薇

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204)

日間手術是指需要手術的患者于手術當天到醫(yī)院完成手術，術后經(jīng)恢復和觀察，于術后24 h內(nèi)出院[1]。 日間手術起源于英國，目前我國各大醫(yī)院也相繼開展。日間手術在減少醫(yī)療支出、方便患者方面起到了較好的作用[2-3]。白雪等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)主要有3種日間手術病房管理模式：獨立的日間治療中心、分散的(病區(qū)內(nèi))日間手術及集中與分散管理并行的模式。集中式管理具有較高的效率，利于均質(zhì)化管理，是日間手術病房管理的成熟模式；但集中式日間管理模式需要較高的硬件配套支持，如專門的日間病房、獨立的日間手術室以及日間管理中心。分散式管理是指以科室為基礎，在部分病區(qū)設置日間手術床位，分散收治、分散管理，即在普通住院病房實行普通住院患者和日間手術患者混合管理。分散式模式對于醫(yī)院硬件設施改造的要求低，易于在專科科室開展，這種模式主要適用于日間手術試點初期或者部分較適宜開展日間手術的專科。不同的管理模式各有利弊，與之相適應的護理管理也各有特色[5]。同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科于2014年10月起采取分散性日間手術管理，患者的出入院管理問題尤為突出，有悖于日間手術“短、平、快”的特點。楊麗等[6]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，日間手術患者在等待時長方面的滿意度較低。而管理模式和服務流程的合理設置是日間手術推廣和開展的必要條件[7]。為解決這一矛盾，使婦科日間手術病房的護理管理規(guī)范化，提高日間患者的滿意度，選取2016年9月—2017年4月醫(yī)院婦科某病區(qū)收治的300例日間手術患者分組研究婦科分散式日間手術病房實施規(guī)范化護理管理效果，現(xiàn)報道如下。

1 婦科分散式日間手術病房規(guī)范化管理的實施

1.1 實施背景 我院是一所大學附屬的三級甲等專科醫(yī)院，目前共有5個婦科病房，250張病床，鑒于場地及專科特點，日間手術采用“分散收、分散治”的病房管理。全院2014年完成2 445臺日間手術，2015年完成3 840臺日間手術，2016的日間手術量已近6 000臺，日間手術量明顯上升。開展規(guī)范化管理的某病區(qū)年平均完成日間手術800臺，手術種類包括宮腔鏡診斷及電切術、宮頸息肉切除、宮頸粘連分解術、分段診刮、清宮、部分婦科腹腔鏡手術等。日間手術患者出入院按照普通擇期手術患者的出入院流程、圍手術期護理、健康宣教、出院隨訪進行管理。

1.2 實施方法 自2017年1月始，對婦科日間手術患者實施分散式日間手術病房規(guī)范化護理管理，具體如下。

1.2.1 優(yōu)化出入院流程 簡化出入院流程以縮短辦理出入院手續(xù)的時間，并將流程標準化。①出入院處開設日間手術患者專用窗口，取消原出入院辦理的時間限制，如日間手術結束較晚時無需等待次日結賬，17：00后的出院手續(xù)可至急診收費處辦理。②取消醫(yī)院原送病史至出院處核賬環(huán)節(jié)，由手術室實時記賬、核賬。

1.2.2 規(guī)范病區(qū)日間護理管理 在病區(qū)內(nèi)設立日間護理小組，制訂日間手術病房護士崗位職責，形成日間圍手術期護理規(guī)范。使日間手術床位相對固定，并培養(yǎng)日間護理專員，由專人負責日間手術患者從入院至出院的全程護理。

1.2.3 營造良好的住院環(huán)境 ①布置溫馨、舒適的病房環(huán)境，為患者短時住院創(chuàng)造良好環(huán)境。開辟“溫馨溝通角”，書架上放置健康教育手冊、報刊、雜志等，營造輕松的氛圍，讓等待不再枯燥、漫長。②將出入院流程圖張貼在病房醒目的位置，方便日間手術患者了解出入院辦理程序。③在日間病房的醒目位置張貼日間手術相關信息，便于患者了解，促其盡早進入患者角色。

1.2.4 簡化病史記錄流程 推進信息化管理，簡化護理病史書寫，手術患者實行電子文件書寫。我科與信息科合作開發(fā)了無紙化健康教育、住院須知簽名，取消手寫記錄，運用移動護理終端在床旁完成所有信息的采集；為日間手術患者建立簡化的、符合日間手術特點的護理病史，使護理病史記錄方便快捷。在日間手術患者床頭、病區(qū)患者一覽表、移動護理終端、檢查單上設置醒目的標記，提高日間病房的識別度、加快醫(yī)護工作進程。

1.2.5 豐富健康教育的形式及內(nèi)涵 開展多點、多形式、多樣化的健康教育。對術前、術中、術后健康教育內(nèi)容進一步細化，使患者能在較短的時間內(nèi)掌握疾病相關知識，提高其自我管理能力。①在門診，通過手機微信“搖一搖”呈現(xiàn)日間手術相關須知，使日間手術的健康教育關口前移。設計并發(fā)放“日間手術診療須知”，形成規(guī)范化流程，便于實施與管理，使患者等待不再茫然。②在病房內(nèi)設立“溫馨溝通角”“休憩角”，為護患集中或個別交流創(chuàng)造條件；印制并發(fā)放術前、術后健康教育指導資料，制作并發(fā)放個性化出院健康手冊，結合宣教視頻播放，便于患者隨時了解疾病知識；通過醫(yī)院微信平臺的康復助手公眾號推送健康教育相關內(nèi)容。③患者出院前進行健康教育效果評價，評價內(nèi)容突出日間手術及康復特色，主要了解患者對術后早期回家并發(fā)癥的觀察、預防及處理的了解情況，對異常狀況的識別，緊急聯(lián)系方式，對用藥、飲食、隨訪等知識的掌握程度等，以便護理人員及時了解并糾正、補充，使患者最大限度地掌握疾病相關知識，做好自我護理。

1.2.6 開展出院延續(xù)護理 制訂日間手術患者隨訪制度。患者出院后1～3 d予以電話隨訪和基于微信平臺的健康教育信息推送及反饋。護士通過電話隨訪了解患者對術后相關知識的掌握程度，并對術后飲食、用藥、運動等進行強化指導。隨訪中如發(fā)現(xiàn)患者有異常情況(如異常出血、異常腹痛等)應指導其及時就醫(yī)，以免病情惡化。利用微信、APP等多種渠道聯(lián)系指導患者。通過建立微信群與出院患者保持聯(lián)系，并開展有針對性的個別指導；幫助患者掃碼加入“好大夫”，使其與主診醫(yī)師保持聯(lián)系。

2 實施效果評價

2.1 評價對象 采用方便抽樣法選取我院婦科某病區(qū)2016年9—12月收治的150例日間手術患者作為對照組，以2017年1—4月實施規(guī)范化管理后該病區(qū)收治的150例日間手術患者作為觀察組。納入標準：①患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書；②意識清楚，可正常溝通；③所有患者均符合日間手術指征。排除標準：有精神障礙、意識障礙者；合并嚴重的心、腦、肺等器官疾病者。納入患者均為女性，對照組150例患者年齡29～67歲，平均年齡(38.89±2.38)歲；其中，行宮腔鏡手術者139例，刮宮術治療6例，外陰局部手術1例，陰道病灶切除術3例，LEEP術(超高頻電波刀，利普刀)1例。觀察組150患者年齡28～65歲，平均年齡(37.84±2.36)歲；行宮腔鏡手術者138例，刮宮術治療6例，外陰局部手術3例，陰道病灶切除術2例，輸尿管支架取出術1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 評價指標 比較兩組患者出入院辦理時間、自我管理知識要點掌握率及住院滿意度。①出入院辦理時間。統(tǒng)計3個環(huán)節(jié)用時之和，包括入院辦理時間(從患者至病房醫(yī)師辦公室取住院卡至信息系統(tǒng)顯示患者實際入院所用時間)、病房填寫錄入病例資料時間(由日間病房護士專人記錄)和出院結賬辦理時間(從護士通知患者出院至系統(tǒng)顯示患者實際出院結賬所用時間)；②患者自我管理知識掌握情況。采用我院自制“健康教育效果評價表”對日間手術患者進行健康知識掌握情況測評。評價內(nèi)容包括出院帶藥的作用、用法和注意事項，術后傷口自我照護，性生活和避孕方面的知識，自我觀察重點和隨訪時間，飲食、活動和康復鍛煉方法5個方面，由護士長或高年資責任護士評價，效果分為掌握、熟悉、了解、不知曉和未接觸，以患者掌握為合格，掌握人數(shù)除以總調(diào)查人數(shù)得出掌握率，如患者未接觸此項目則在總人數(shù)中減去未接觸人數(shù)。③日間手術患者住院滿意度。采用我院自制“責任護士滿意度調(diào)查表”對日間手術患者進行滿意度測評，該調(diào)查表共21個條目，包括護理服務(6條目)、操作技術(5條目)、健康指導(5條目)和病房管理(5條目)4個部分，患者對每個條目的評價分為滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，每份問卷患者滿意度得分計算方法為：(滿意條目數(shù)×100+較滿意條目數(shù)×80+一般條目數(shù)×60+不滿意條目數(shù)×40+很不滿意條目數(shù)×20)/21。

3 結果

3.1 形成標準化日間手術患者出入院流程 之前，日間手術患者辦理出入院需涉及5個部門，包括病理科、手術室、出入院處、后勤運送處和病房，實施規(guī)范化管理后將其縮減為3個部門(手術室、出入院處及病房)。流程優(yōu)化后，患者不需再等待病理科批量確定標本，病理科會根據(jù)日間手術標記進行優(yōu)先確認，基本可做到與手術同步。流程優(yōu)化后，日間手術患者醫(yī)囑及賬目核記改由病房主班護士完成，不需等待外勤將病例送至出院處核記，病房審核完成后直接電話告知出院處，患者即可辦理出院流程。(掃描文末二維碼可了解改進前后患者出入院流程圖)。

3.2 兩組患者出入院辦理時間及住院滿意度得分比較 見表1。

3.3 兩組患者自我管理知識要點掌握率比較 見表2。

4 討論

4.1 日間手術管理現(xiàn)狀及改進的必要性 日間手術在我國實施時間較短，且在相關工作剛開展時，醫(yī)院通常對于日間手術病房采用與普通病房相同的管理模式，致使難以體現(xiàn)日間手術的優(yōu)勢，患者就診體驗較差，住院滿意度低。因此優(yōu)化日間手術護理管理模式極為重要[8-12]。當前在國家大力推行下，日間手術具有廣闊的發(fā)展前景[13]。在目前的3種日間病房管理模式中，郭永瑾等[14]研究指出，上海市級日間手術發(fā)展的適宜模式是集中與分散相結合，并強調(diào)分散性管理具有對硬件和規(guī)模要求不高、開展靈活等優(yōu)點，可作為集中管理的有效補充。分散式婦科日間手術病房管理強調(diào)形散神不散，實行規(guī)范化、精細化的管理，以患者為中心，為其提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務。目前國內(nèi)針對分散式日間手術病房護理管理的研究和文獻相對較少。我院作為一家婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，日間手術量逐年上升，但鑒于專科及場地的局限，尚未建立日間手術中心，因此急需一個優(yōu)化的服務流程與之匹配，使日間手術能順利開展，并達到最佳服務效果。

表1兩組患者出入院辦理時間及住院滿意度得分比較 (分，

4.2 分散式婦科日間手術病房管理模式的實施效果 本研究嘗試構建分散式婦科日間手術病房管理模式，通過調(diào)整、優(yōu)化流程，加強各部門配合，減少不必要環(huán)節(jié)，形成了標準化的日間手術患者管理流程，顯著縮短了患者出入院辦理用時(P<0.05)。日間手術患者采用分散收治、集中管理模式，通過開發(fā)專門的日間手術管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化、實時化、系統(tǒng)化的管理，逐步形成分散式日間手術管理規(guī)范。通過制訂常規(guī)，完善并豐富了健康宣教途徑和內(nèi)容，在提高護士工作效率的同時，也提升了患者自我觀察和護理的能力，提高了患者的住院滿意度，達到“高質(zhì)、高效、低成本、人性化”醫(yī)療服務的要求，使有限的醫(yī)療資源得到合理配置和有效利用，實現(xiàn)醫(yī)、患、院三方共贏。這一實踐尤其對于尚未設立集中獨立的日間手術治療中心的專科醫(yī)院提供了一定借鑒。

表2 兩組患者自我管理知識要點掌握率比較 [n(%)]

4.3 日間手術病房管理需關注的其他問題 ①患者心理。與其他擇期手術患者相比，日間手術患者住院時間更短、期望值相對更高，快速的流轉進程可能加劇患者的入院焦慮；且在短時的住院過程中可能出現(xiàn)護患溝通不足，而使患者面臨更突出的心理應激。因此關注日間手術患者的心理狀態(tài)，識別其焦慮，并積極安撫患者情緒、取得其配合對于日間手術的管理非常重要。護理人員需正確認識家庭支持和個人應對的互動關系，對患者和家屬進行互助式、針對性健康教育，以利于日間患者的治療[15]。②健康教育。任國琴等[16]指出健康教育在日間手術病房管理中十分重要，有效的健康教育能夠促進日間手術患者的術后康復，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者的依從性，提高疾病的康復率。在本研究中，我們將信息溝通滲入到入院前、入院時和出院后的全程管理中，采用書面、面對面?zhèn)魇凇㈦娫挕⑽⑿艙u一搖、滾動視頻等形式開展宣教，以彌補日間手術中溝通的不足，滿足患者的需求。