窄帶成像與盧戈氏碘染色診斷老年病人食管早癌及癌前病變的對比研究

徐瑾 邱雁 趙君寧

食管癌(esophageal cancer,EC)是發生于食管上皮組織的常見消化系統惡性腫瘤,全球每年約有46萬例EC新發病例,40萬例EC死亡病例[1]。我國EC發病和死亡病例約占全球的50%[2]。EC預后較差,手術切除是目前主要的治療手段之一。早期EC手術后5年生存率大約為85%～90%,而對于中晚期病人,5年生存率僅為6%～15%[3]。因此,改善EC病人預后的關鍵在于早期發現、早期診斷、早期治療。

隨著內鏡技術的發展和普及,早期EC及其癌前病變的檢出率明顯提高。近年來,窄帶成像(narrow-band imaging,NBI)和盧戈氏碘染色技術(Lugol chromoendoscopy,LCE)的臨床應用,為我們帶來新的黏膜表面觀察工具,通過這兩種技術對黏膜表面構造進行觀察,可明顯提高發現食管病變的精確度,對臨床治療起著重要的指導作用。本研究探討NBI及LCE對于診斷早期EC及其癌前病變的價值,并比較兩者的優越性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2016年1月至2017年4月間,在我院行常規胃鏡檢查的老年食管異常病變者,如小片狀糜爛、黏膜粗糙、局灶性黏膜隆起、充血、斑塊,且病理診斷為食管黏膜慢性炎癥、低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)、早期EC的病人,同時行普通內鏡、NBI及LCE檢查。共入選71例,年齡60～82歲,平均(72.4±4.3)歲。排除標準:(1)食管靜脈曲張、息肉、Barrett食管、進展期EC等病變;(2)對碘過敏、腎病、甲狀腺功能亢進者;(3)消化道梗阻或穿孔者;(4)有內鏡操作禁忌證者。

1.2 檢查方法 病人簽署知情同意書后,行常規內鏡檢查前準備。準備完畢后先行普通白光內鏡檢查。發現病變后記錄病變部位、大小、黏膜形態等;然后使用NBI模式進行觀察、記錄,根據病變的部位、大小及黏膜相關形態等進行NBI標準分級;再通過均勻噴灑1.5%盧戈氏碘液進行食管黏膜的碘染色,隨后用生理鹽水沖洗食管黏膜,同時觀察、記錄不染區或淡染區的部位、大小及黏膜形態等,同樣根據碘染色分級標準進行分級。分別在3種內鏡檢查下病變最明顯處取病理活檢送檢,以最終病理診斷結果作為診斷的金標準。

1.3 NBI的分級判定[4]Ⅰ級:褐色區域明顯且邊界清楚,病變表面粗糙不平,有隆起感或凹陷感;Ⅱ級:褐色區域淡且邊界清楚;Ⅲ級:褐色區域較淡且邊界不清。陰性:NBI模式下未見明顯褐色區域。陽性:NBI分級Ⅰ～Ⅲ級(圖1)。

1.4 LCE的分級判定[5]Ⅰ級:不著色區明顯且邊界清楚,病變有隆起或凹陷感;Ⅱ級:不著色區顏色較周圍組織淡,分界清楚,肉眼可以分辨;Ⅲ級:不著色區顏色較周圍組織淡且邊界不清。陰性:組織染色基本一致,呈均勻的棕褐色。陽性:LCE分級Ⅰ～Ⅲ級(圖2)。

注:① Ⅰ級:褐色區域明顯且邊界清楚,病變表面粗糙不平,有隆起感或凹陷感;② Ⅱ級:褐色區域淡且邊界清楚;③ Ⅲ級,褐色區域較淡且邊界不清;④ 陰性,NBI模式下未見明顯褐色區域。圖1 食管病變NBI分級

注:① Ⅰ級:不著色區明顯且邊界清楚,病變有隆起或凹陷感;② Ⅱ級:不著色區顏色較周圍組織淡,分界清楚,肉眼可以分辨;③ Ⅲ級,不著色區顏色較周圍組織淡且邊界不清;④ 陰性,組織染色基本一致,呈均勻的棕褐色。圖2 食管病變盧戈氏碘染色分級

注:① 普通內鏡圖像;② 窄帶成像內鏡圖像(Ⅰ級);③ 碘染色內鏡圖像(Ⅰ級);④ 病理組織學診斷為早期EC(HE×100)。圖3 早期EC

1.5 病理學檢查和診斷 根據食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna分類[6],EC的癌前病變主要指食管鱗狀上皮細胞的異型增生,WHO現稱上皮內瘤變。根據細胞異型增生的程度和上皮累及的深度分為LGIN和HGIN,其中LGIN指異型細胞局限在上皮下1/2以內,HGIN指異型細胞累及上皮下1/2及以上。早期EC是指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞癌,不論有無淋巴結轉移。

1.6 統計學處理 數據采用SPSS 17.0軟件分析,計數資料用頻數表示，組間比較采用配對χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 白光模式、NBI及LCE對食管病變的檢出情況 最終經病理證實共97處病變早期EC 13處,HGIN 16處,LGIN 42處,炎癥26處。白光模式共發現病變85處,檢出率為87.63%(85/97),NBI模式共發現病變94處,檢出率為96.91%(94/97),LCE發現病變97處,檢出率為100%(97/97),見表1。

三種模式診斷早期EC的敏感度均為100%(13/13)。癌前病變(LGIN+HGIN)共58處。白光模式發現47處,漏診11處,敏感度為81.03%(47/58);NBI發現55處,漏診3處,敏感度為94.83%(55/58);

表1 白光模式、NBI及LCE對食管病變的檢出情況(處)

LCE發現58處,漏診0處,敏感度為100%(58/58)。NBI與LCE診斷食管癌前病變的敏感度差異無統計學意義(χ2=0.513,P=0.431),白光模式診斷食管癌前病變的敏感度低于NBI及LCE,差異有統計學意義(χ2=12.452,P=0.004,χ2=17.237,P=0.002)。

2.2 NBI分級、LCE分級與病理診斷的關系 早期EC、HGIN病灶(共29處)的NBI分級均為陽性,其中96.55%(28/29)為NBI分級Ⅰ級,3.45%(1/29)為NBI分級Ⅱ級;LGIN病灶(共42處)中,90.48%(38/42)為NBI分級Ⅱ、Ⅲ級,2.38%(1/42)為NBI分級Ⅰ級,7.14%(3/42)為NBI陰性。早期EC、HGIN病灶的LCE分級均為陽性,其中93.10%(27/29)為LCE分級Ⅰ級,6.90%(2/29)為LCE分級Ⅱ級;LGIN病灶中,97.62%(41/42)為LCE分級Ⅱ、Ⅲ級,2.38%(1/42)為LCE分級Ⅰ級,見表2。

表2 97處食管病變的 NBI及LCE分級與病理診斷的關系(n)

早期EC及HGIN病灶的NBI分級與LGIN病灶的NBI分級差異有統計學意義(P<0.001);早期EC及HGIN病灶的LCE分級與LGIN病灶的LCE分級差異亦有統計學意義(P<0.001)。

3 討論

早期確診和及時治療是改善早期EC及癌前病變病人預后、提高生存率的關鍵。目前的篩查手段主要為內鏡檢查,而許多早期EC及癌前病變無特征性表現,普通內鏡檢查極易漏診、誤診。因此,目前臨床上主要采用LCE及NBI等內鏡新技術以提高早期EC及癌前病變的檢出率[7]。

NBI的工作原理是過濾掉內鏡光源所發出的寬帶光譜,僅留下窄帶光譜用于診斷消化道的各種疾病,以褐色強調早期病變的形態結構,無需染色即可增強黏膜的對比度,清楚觀察黏膜形態及血管結構[8]。LCE主要依據碘與食管鱗狀上皮細胞中的糖原結合出現顯色反應。EC及癌前病變時,細胞糖原顆粒減少,甚至消失,碘染色后呈淺黃色或不染色,能幫助診斷肉眼難發現的病變,清晰顯示病變的范圍和輪廓,辨別取材。

本研究結果顯示: LCE對早期EC及其癌前病變的檢出率最高(100%),其次是NBI(96.91%),而白光模式檢出率最低(87.63%)。應用NBI和LCE后,病灶與周圍正常組織界限清晰,增加了活檢的準確性,提高了早期EC及癌前病變的檢出率,這與張惠晶等[9]研究結果相似。敏感度是評判相關檢查診斷效能的有效依據。三種模式診斷早期EC的敏感度均為100%。LCE及NBI診斷EC癌前病變的敏感度明顯高于普通白光模式,并且兩者對不同程度食管病變的診斷敏感度無差異。早期EC、HGIN的NBI及LCE分級多為Ⅰ級,LGIN的NBI及LCE分級多為Ⅱ、Ⅲ級,而當NBI及LCE分級為陰性時,病變多為非腫瘤性病變,這對于內鏡檢查時初步判斷病變性質有一定的指導意義。

綜上所述,NBI及LCE的診斷效能相似,兩者均優于普通白光模式。NBI操作方便,耗時少,可減少病人痛苦,避免色素對人體的不良反應,更適于臨床推廣,尤其適用于老年病人。其不足之處在于食管清潔度對判定結果有影響,價格昂貴,對設備要求高。LCE成本低,對設備要求不高,適用于經濟不發達的EC高發區進行早期篩查。但易引起病人嗆咳、胸骨后疼痛、燒灼感等不適,且對于碘過敏、甲亢等病人不宜應用。目前,這兩種診斷模式并不能互相取代,仍是理想的互補診斷手段。操作過程中可將兩種模式聯合應用,有助于提高對微小病變的發現,對病變性質進行初步判斷,定向指導活檢及確定內鏡下治療的范圍,進而實現EC的早診早治。