急性缺血性卒中靜脈溶栓護(hù)理流程優(yōu)化及效果評(píng)價(jià)

王文蔚 秦素萍

急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類型,約占全部腦卒中的 60%～80%,早期正確的診治對(duì)于改善病人預(yù)后至關(guān)重要[1]。靜脈注射重組人組織型纖溶酶激活劑(rt-PA)溶栓治療是國(guó)際指南中對(duì)超早期急性缺血性卒中病人治療的最高級(jí)別的推薦方案(Ⅰ級(jí)推薦/A級(jí)證據(jù))[2]。大量臨床試驗(yàn)已證實(shí),時(shí)間窗是影響溶栓治療效果的重要因素,越早進(jìn)行溶栓,血管再通率越高,神經(jīng)功能恢復(fù)越顯著[3]。國(guó)內(nèi)外指南建議急性缺血性卒中病人入院至溶栓時(shí)間(door to needle time,DNT) 在60 min 以內(nèi)[4]。故及早展開(kāi)積極、有效的院內(nèi)溶栓流程是縮短各類延遲、使病人及早接受救治、提高rt-PA 救治率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。據(jù)此,我科嘗試改進(jìn)及優(yōu)化了急性缺血性卒中病人靜脈溶栓護(hù)理流程,并將其與常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行了對(duì)比,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年4月符合標(biāo)準(zhǔn)的在我院急診就診的急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓病人117例,其中2016年9～12月61例為常規(guī)組,男34例,女27例,平均年齡(68.25±2.20)歲,采用傳統(tǒng)流程行靜脈溶栓。2017年1～4月53例為流程優(yōu)化組,男31例,女22例,平均(66.32±3.67)歲。2組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。所有病例符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷急性腦梗死,并且造成明顯的神經(jīng)功能障礙,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分>4分;(2)腦損害持續(xù)1 h以上且發(fā)病7 h以內(nèi)(若為進(jìn)展性后循環(huán)梗死,只要考慮為急性基底動(dòng)脈閉塞所致的癥狀發(fā)生時(shí)間仍在24 h內(nèi),也可進(jìn)入綠色通道);(3)病人或家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積腦梗死;(2)血小板計(jì)數(shù)<100萬(wàn)/mm3;(3)近期有消化道或其他系統(tǒng)的出血傾向者;(4)3個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦梗死或者心肌梗死史,但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外;(5)血壓過(guò)高者,收縮壓≥180 mmHg,舒張壓≥110 mmHg;(6)嚴(yán)重肝腎功能異常;(7)已口服抗凝藥且凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(PT-INR)>1.5;(8)48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療,且活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)超過(guò)正常范圍;(9)靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓的病人[5]。2組溶栓藥均采用由德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)的rt-PA(艾通立)。用藥劑量為0. 9 mg/kg(最大劑量為90 mg),專用注射用水溶解,稀釋后濃度為1 mg/mL,其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注,其余90%確保在1 h勻速靜脈泵入[6]。

1.2 方法 常規(guī)組病人采用傳統(tǒng)急診接診及救護(hù)流程,病人到達(dá)急診,預(yù)檢護(hù)士快速使用面、臂、言語(yǔ)時(shí)間量表(face、arm、speech test,FAST)進(jìn)行分診、掛號(hào)至診室就診。內(nèi)科醫(yī)生詢問(wèn)病史,常規(guī)查體給予初步評(píng)估,通過(guò)綠色通道完善頭部CT、凝血等相關(guān)檢查后,篩選病例,符合溶栓指征者,征得知情同意后進(jìn)行溶栓,由急診護(hù)士配合,全程無(wú)固定護(hù)理人員配合,由急診當(dāng)班護(hù)士完成溶栓治療護(hù)理。優(yōu)化流程組應(yīng)用急救護(hù)理流程優(yōu)化路徑進(jìn)行溶栓治療護(hù)理:(1)成立溶栓治療護(hù)理流程優(yōu)化路徑小組。由神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生4名、高年資專科護(hù)士6名、急診預(yù)檢護(hù)士4名組成溶栓小組。成立獨(dú)立的神經(jīng)內(nèi)科專科急診,由4名醫(yī)生輪流值班。(2)溶栓流程優(yōu)化路徑:病人到達(dá)急診,預(yù)檢護(hù)士快速使用FAST量表進(jìn)行分診,可疑卒中病人由急診分診護(hù)士引導(dǎo)到診室,安排病人優(yōu)先就診。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詢問(wèn)病史及查體,完成病人的初步篩查,確認(rèn)為溶栓時(shí)間窗內(nèi)的卒中病人即啟動(dòng)院內(nèi)卒中應(yīng)急流程。立即電話通知溶栓小組護(hù)士攜帶裝有rt-PA藥物的急救箱第一時(shí)間到達(dá)急診,確認(rèn)病人行靜脈溶栓治療即進(jìn)入急診搶救室,在神經(jīng)內(nèi)科溶栓護(hù)士到達(dá)急診室以前,溶栓小組急診護(hù)士完成血標(biāo)本采集、病人生命體征監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、保持通暢;通過(guò)綠色通道完善頭部CT檢查;溶栓小組醫(yī)生負(fù)責(zé)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,溶栓小組護(hù)士主要負(fù)責(zé)溶栓病人的溶栓治療、生命體征的監(jiān)測(cè)、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力及言語(yǔ)改善情況觀察、按溶栓記錄單要求及時(shí)記錄,觀察有無(wú)出血傾向及頭痛、嘔吐等再灌注損傷情況。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)及交接優(yōu)化溶栓過(guò)程中,醫(yī)生根據(jù)病人情況決定下一步治療方案。優(yōu)化路徑小組護(hù)士協(xié)助醫(yī)生陪同病人進(jìn)一步進(jìn)行核磁共振檢查后收入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NCU)繼續(xù)治療,途中密切觀察病情變化及保持輸液通暢。NCU接到醫(yī)囑,病人入院立即做好接收準(zhǔn)備,準(zhǔn)備好急救藥品及物品等搶救用物。與溶栓小組護(hù)士交接及安置病人,保證病人全程及連續(xù)的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究使用NIHSS評(píng)分評(píng)定并比較溶栓前及溶栓24 h病人神經(jīng)功能。詳細(xì)記錄并比較2組病人DNT時(shí)間、入院與出院時(shí)Barthel評(píng)分及出院后1個(gè)月改良Rankin(mRS)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究使用IBM公司SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用成組t檢驗(yàn),等級(jí)資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示，2組比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病人DNT時(shí)間,溶栓前及溶栓24 h后NIHSS評(píng)分差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;進(jìn)一步比較入院時(shí)與出院時(shí)Barthel評(píng)分,結(jié)果顯示優(yōu)化流程組病人Barthel評(píng)分改善,但2組出院后1個(gè)月mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 2組病例實(shí)施一站式溶栓前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與常規(guī)組比較，**P<0.01

3 討論

急性缺血性卒中的治療獲益性具有較強(qiáng)的時(shí)間依賴性,時(shí)間越早溶栓效果越好,致殘率越低,病人生活質(zhì)量越高,為達(dá)到治療獲益最大化,應(yīng)最大程度縮短啟動(dòng)治療的時(shí)間。在傳統(tǒng)救治模式中,因急診護(hù)士對(duì)腦卒中知識(shí)欠缺、病情了解不細(xì)致、搶救技術(shù)不嫻熟、溶栓藥物藥理機(jī)制不清楚,術(shù)前準(zhǔn)備拖沓,常常延誤病人救治時(shí)間[7]。設(shè)立溶栓治療護(hù)理流程優(yōu)化后,專科護(hù)士第一時(shí)間帶溶栓藥到急診病人床邊,避免病人家屬排隊(duì)取藥耽擱的時(shí)間,做到先治療再繳費(fèi)。另外,常規(guī)組急診溶栓由急診室護(hù)士完成,急診病人多,護(hù)理工作量大,不能做到專人看護(hù),溶栓過(guò)程中會(huì)發(fā)生輸液外滲、脫針的現(xiàn)象,使溶栓藥用量不準(zhǔn)確。而流程優(yōu)化小組護(hù)士都為神經(jīng)科專科護(hù)士,具備扎實(shí)的卒中專科知識(shí)和技能,能夠熟練掌握溶栓操作流程,嚴(yán)格掌握用量及用藥速度,避免用藥前摸索時(shí)間,縮短DNT時(shí)間。在溶栓過(guò)程中,專科護(hù)士能詳細(xì)記錄生命體征及神經(jīng)科專科體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,給予相應(yīng)處理。同時(shí),如果溶栓過(guò)程中病人要進(jìn)行進(jìn)一步檢查或收入NCU,在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中具有一定的風(fēng)險(xiǎn),在專科護(hù)士陪同下,可避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,保障病人安全。收入NCU后,減少了繁瑣的急診護(hù)士與病區(qū)護(hù)士交接流程,可直接進(jìn)一步治療,有利于病人的連續(xù)性治療和護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示,優(yōu)化流程組 DNT時(shí)間、NIHSS評(píng)分差值顯著優(yōu)于常規(guī)組,入院時(shí)與出院時(shí)Barthel評(píng)分改善,急性缺血性卒中護(hù)理流程優(yōu)化路徑應(yīng)用效果確切,對(duì)病人預(yù)后的改善意義重大,值得推廣及運(yùn)用。