漸進決策模型視角下的我國社會辦醫政策

摘 要 從80年代開始，我國衛生部、中共中央、國務院、國家衛計委等相關部門和機構相繼頒布了一系列社會辦醫政策，從市場準入、政策支持、監管等方面為社會資本參與辦醫提供了各種長效支持機制。本文針對不同時期頒布的社會辦醫政策，指出社會辦醫的相關制約因素和現實需求，運用漸進決策模型對社會辦醫政策進行分析。

關鍵詞 漸進決策模型 社會辦醫 衛生事業 管理

作者簡介：劉少華，南京醫科大學。

中圖分類號：D632 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.068

一、社會辦醫政策的提出

從時間順序而言，1980年，衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》開啟了我國社會辦醫的大門；在此之后，中共中央、國務院、衛生部、國家衛計委從1989年到2017年頒布了一系列有關社會辦醫的政策，對社會辦醫在準入、政策支持、監管等發展過程中面臨的問題提出了重要指導意見，對社會辦醫的發展也起到了重要作用，特別是2017年國家提出了發揮社會力量補齊醫改短板的重要內容，這對我國社會辦醫各種政策的貫徹落實起到了重要作用。總體而言，社會辦醫到目前為止經歷了三個重要階段，從1980年到1989年是社會辦醫初步發展的階段；1992年到2008年是國家提倡發展社會辦醫的階段；2009年至今是社會辦醫的國家大力扶持階段。

從政策目的而言，可以將我國社會辦醫政策劃分為規劃政策、補助政策、準入政策、監管政策。

二、社會辦醫對于我國醫療衛生體系的作用

總體而言，社會辦醫不僅是我國醫療衛生體系中的重要組成部分，還發揮著發展基層醫療，做好政府各項援助、協助政府部門處理公共突發事件的任務。

社會辦醫的出現，鼓勵和引導社會資本發展我國醫療衛生事業，有助于形成多元化和多樣化的辦醫體系，滿足了國家提出的供給側改革的具體要求，通過形成與公立醫院改革的良性合作競爭關系，提高我國醫療服務的效率、質量，推動我國醫療服務質量向國際化水平邁進。同時有利于緩解我國目前存在的“看病貴、看病難”與醫患矛盾的問題。

三、我國社會辦醫現狀、制約因素及客觀需求

（一） 我國社會辦醫的現狀

目前我國社會辦醫主要表現為：專科性質比較突出，如我們比較熟知的：某某眼科醫院、某某婦科醫院、某某肛腸醫院等等；數量多、規模小、就醫少、效益為先的特點，據國家衛計委統計數據顯示2016年6月，全國共有公立醫院12958個，民營醫院15303個，2016年上半年，我國公立醫院診療人次13.8億，同比提高4.6%；民營醫院1.9億人次，同比提高18.5%。2016年上半年平均每個公立醫院診療人次達到10.65萬，民營醫院平均診療人次只有1.46萬。

（二）軟實力制約

1.醫院軟文化建設難度大。醫院軟文化的建設主要表現為優質服務，這取決于五個關鍵因素：人員、服務、質量、財物和成長 ，通過對這五個關鍵因素的細化、融合，結合自身的實際情況，才能打造一種屬于自己的醫院軟文化。

社會辦醫一般而言，籌建時間短、快，工作人員一般來自退休人員或是年輕的畢業生，他們對于醫院的認同感不足，對于自身和醫院的發展也難以形成共識 。同時，相比于公立醫院的非營利性和獲得的政策支持而言，社會辦醫大部分初期投入巨大，急于收回成本，導致其趨利性較強，這也不利于醫院軟文化的建設。

2.醫院宣傳很難獲得認可。民營醫院專科性質強，醫療水平不足等因素導致就醫人群更多的還是傾向于到公立醫院，而不愿去民營醫院。具體體現一方面是民營醫院診療水平的相對落后，相關的保障、應急措施不到位，如遇到重大情況，部分民營醫院考慮到自身生存問題而隱瞞相關情況，直至最終患者受到重大損害，甚至死亡，為了息事寧人，這些醫院還會對患者及其家屬采取威逼利誘的手段，極大的影響了民營醫院的名聲；還有一個很重要的方面就是，整個社會對于民營醫院宣傳的認可不足。很多人到目前為止對于社會辦醫的印象仍然停留在街邊廣告，騙子的階段，部分民營醫院還存在醫生手術過程中加價、醫院亂收費以及醫生手術臺上毆打患者等問題，在無相關資質的情況下在其門戶網站使用各種虛假宣傳用語，醫生和護士未在該院注冊而從事診療護理活動等等經營違規違法的行為，這些行為對社會辦醫產生了極大的不良影響，而這些社會影響較差也倒逼部分愿意去民營醫院的患者該向去公立醫院就醫。再想通過宣傳的方式獲得市場及患者的信任，存在較大難度。

（三）硬實力制約

1.醫院硬文化存在不足。一般而言，社會辦醫為了能夠更快的立足，都會在醫療設備、醫院建筑、醫院環境、醫院效益方面做充足的準備，但在醫療技術水平方面，普遍存在較大問題，一方面是目前醫務人員多點執業政策尚不完善，優質的醫生資源都集中于大城市、大醫院，醫療技術的知識共享存在一定的組織間壁壘，另一方面是社會辦醫的工作人員來源范圍廣，在診療技術上有時因為醫務人員相互間合作、受教育水平等因素的影響，無法完全統一，在醫務工作者之間也存在著知識共享的壁壘，這就導致社會辦醫的醫療服務質量及學術水平難以提升。

2.政策支持有待進一步加強。雖然國家已經出臺了很多有力的社會辦醫支持和保障措施，但在實際操作過程中，仍然缺乏立法的統一指揮，在稅收和一包政策中也存在與實際情況不相符的情況，如現行政策給予社會辦醫3年稅收優惠期，但由于醫院投資規模較大、回報周期較長，投資者收回投資成本并取得收益一般需要5-8 年的時間，3年稅收優惠期過后往往尚未擺脫經營性虧損就要面對較高的稅收，可能會面臨生存危機 。

（四） 我國社會辦醫政策的客觀需求

1.社會辦醫具有營利性，為了提高社會辦醫的營利水平，促進社會辦醫盡可能快的回收成本，提升其公益性質，國家需要在醫院用地規劃與設計、融資貸款、醫療保險等方面加大支持，進一步落實醫療服務體系中各個主體的平等待遇，特別是在醫療技術的準入、大型設備購置、職稱評審等方面做出重大改革與支持。

2.做好社會辦醫人才隊伍的建設，以落實醫師、護士等醫療資源的擁有者規劃化多點執業政策為基礎，促進醫療資源的合理、合法流動，一方面是提升醫師、護士等人員的自身待遇，另一方面也充分發揮了這類人群的價值；以暢通高精尖醫療人才流動渠道為著力點，通過醫聯體的建立、幫扶、對口支援、特邀專家、規范化培訓等等途徑，實現對公立醫院對社會辦醫醫療水平和知名度的帶動；以監督及保障機制建立為支撐，加大對社會辦醫資質及診療活動的監督，決不允許有任何違反正常醫療行為的行為出現，加大對社會辦醫中各類人群的保險政策的支持與落實監督等等。

3.加強社會辦醫文化建設，堅持依法辦醫，樹立以誠為本的辦醫理念，正確認識醫療行業公益性的本質屬性，以提高醫療服務質量為核心，切實解決人才培養與短缺問題。

四、漸進決策模型

（一）漸進決策模型的定義

漸進決策模型是由美國政治學家、行政學家林德布洛姆在批判傳統的全面理性決策模型基礎上提出的，是指決策者在決策時在既有的合法政策基礎上，采用漸進方式對現行政策進行修改，通過一連串的改變，在社會穩定的前提下，逐漸實現決策目標。

（二） 漸進決策模型的原則

在林德布洛姆看來，漸進決策模型必須滿足三個原則：

1.按部就班原則。林德布洛姆認為，決策過程是決策者基于過去的經驗對現行的政策稍加修改，也就是說，我國社會辦醫政策的制定必須要結合我國醫療衛生體系發展的實際。

2.積小成大原則。從形式上看，漸進決策模型似乎比較緩慢，但是林德布洛姆認為，這種漸進的過程可以由微小變化的積累形成大的變化，其實際的變化速度要大于一次大的變革。

林德布洛姆堅持按部就班和積小成大的原則，主要是為了保證決策的延續性。在他看來，政策的大起大落是不可取的，那樣必然會對社會穩定產生危害，為了保證決策過程的穩定性，就要在保持穩定的前提下，通過一系列小變達到大變之目的。我國醫改的推進以及社會辦醫的政策制定，不可能一蹴而就，必須是針對現實存在的問題或是社會辦醫發展的狀況而言，且政策的制定不可能一次性完成。

五、從漸進決策模型視角分析社會辦醫政策

應當說，我國社會辦醫政策從提出到發展，必須也必然符合漸進決策模型的三個原則。

（一）按部就班原則

社會辦醫政策從1980年衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》開始，經過不斷的強化、完善，從而形成的了系統的社會辦醫政策，政策從開始到現在，是在不斷的總結經驗，并不斷修改的過程，從時間和內容上而言，決策具有延續性。1989年，國家頒布了對社會辦醫給予在財政上的政策，賦予了社會辦醫更多便利，也減少了與社會辦醫爭利；1997年，針對社會辦醫出現了“亂辦醫”現象，國家出臺了相關政策強化了政府對于社會辦醫的引導作用，并希望糾正“亂辦醫”現象；2005年，鑒于社會辦醫對于醫改的重要作用，也為了進一步鼓勵社會辦醫，放開了部分社會辦醫準入等限制；2008年、2010年，國家從稅收上為社會辦醫提供支持，并提出了更為具體的支持社會辦醫的措施，2013年，國家根據醫改的總體要求以及社會發展、人民群眾的實際需求提出要加快形成多元辦醫格局，優化醫療資源配置，從人、財、物、氛圍等方面推動健康服務業發展，2015年，國家更是在未來五年的規劃中明確社會辦醫的地位、更進一步的促進社會辦醫的發展和解決社會辦醫存在的阻礙。國家根據醫改的總體要求以及社會發展、人民群眾的實際需求，通過對社會辦醫的政策支持不斷擴大和完善，以推動社會辦醫的健康發展。

（二） 積小成大原則

國家對于社會辦醫的政策支持是通過對中國實際情況的微小變化的積累形成大的變化，社會辦醫政策的市場準入制度不斷放寬，醫療人才從開始的禁止流動到逐步放開，醫保擴大至社會辦醫，稅收和財政的支持越來越大等等，到2015年，國家頒布政策明確社會辦醫的社會、市場地位，國家對于社會辦醫的政策支持是逐步擴大和完善，通過一次次微小的變化積累，形成了目前社會辦醫的規模和影響，從而逐步實現我國醫改的目標。

（三）穩中求變原則

國家對于社會辦醫政策沒有明顯的大起大落，雖然中途有過過快、無序發展的情況，但國家及時通過制度的約束予以調整，保持了社會辦醫的穩定發展，也一直從稅收、市場準入、人才、土地、社會地位等等方面支持社會辦醫穩步發展，整個政策不會對社會辦醫的健康發展產生重大影響，使得社會資本可以放心投入更多的成本和精力，也不會對其他醫療機構的發展和老百姓的就醫環境產生明顯影響。在穩步發展的前提下，通過積小成大的過程，最終達到決策目的。2015年國務院明確社會辦醫的社會及市場地位，更進一步的促進社會辦醫的發展和解決社會辦醫存在的阻礙，表明國家在原有政策基礎上，進一步推進社會辦醫。民間資本、社會非公資源進入醫療行業的熱情在社會辦醫政策的不斷完善下不斷提升，政策的不斷完善也將成為一種常態，最終促進我國醫療體系的健全和醫改目標的實現。

六、結論

社會辦醫并不單純發揮填補我國醫療體系不足的作用，而是推動醫療服務市場更加具有活力的一種重要手段，它的推進時刻與我國醫改的發展密切相關，想要解決好社會辦醫的專科性質、比較突出數量多、規模小、就醫少、效益為先等等表象問題，必須要明確社會辦醫在資本、人才、文化建設等方面存在的本質問題。目前而言，我國醫療體系的實際情況與多元辦醫格局的目標仍有不小差距，還有一些體制機制障礙和政策束縛制約著社會辦醫的發展，同時，國家的政策變動對社會辦醫也會產生較大的影響。我國社會辦醫的健康發展還需要更加完善和有力的政策支持、社會資本和人民群眾的共同努力。

注釋：

[美]艾爾·斯塔博費爾德 （Al Stubblefield）.醫院管理傳奇：從平庸到卓越.北京：人民軍醫出版社.2012.28.

陳安民、杜杏利、高歡、孫熹.社會資本辦醫面臨的挑戰及對策.醫學與社會.2016，29（3）.8-9，12.

王小萬.我國民營醫院發展現狀的典型調查研究.2009.