電子病歷實施中的問題與對策

陳秀杏 李美素 李利

[摘要]隨著社會的不斷發(fā)展進步，科技水平的提高，使得很多行業(yè)早已實現了自動化。而人們生活水平的飛速提升，促使著社會各界對于醫(yī)院的服務水平有著更高的要求。醫(yī)院在實現自身的數字化發(fā)展時，最先應該做的就是結合自身實際情況建立科學的電子病歷體系，這樣才能夠及時為患者提供良好的醫(yī)療服務，為當地居民的衛(wèi)生水平提供保障。本文筆者針對醫(yī)院電子病歷實施過程中存在的問題進行了深入分析，并針對這些問題提出了自己的解決建議。

[關鍵詞]電子病歷；實施；問題與對策

[中圖分類號] R318.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0149-03

[Abstract] The continuous development and progress of society and the improvement of the level of science and technology have led to the automation of many industries. The rapid increase in people′s living standards has also made them more demanding on the level of hospital services. When the hospital realizes its own digital development， the first thing that should be done is to establish an electronic medical record in combination with the actual conditions of each patient， so as to provide timely and efficient services for patients. The author of this article conducted an in-depth analysis of the problems in the implementation of the hospital's electronic medical records， and put forward their own solutions to these problems.

[Key words] Electronic medical records； Implementation； Problems and countermeasures

病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的原始記錄。電子病歷（EMR）是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、數據、影像等數字化信息，并能在現在的信息化系統(tǒng)實現存儲、管理、傳輸和重新的醫(yī)療數據，是病歷的一種記錄形式[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院信息化建設受到高層的重視。電子病歷作為醫(yī)療中的主要的信息來源，逐漸取代紙質病歷，提供了超越紙質病歷的服務，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。

1病歷在我國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展現狀及問題

1.1病歷對于醫(yī)生和患者的重要作用

病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。醫(yī)生書寫的病歷內容應涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等[2]。

為了確定醫(yī)院醫(yī)生每日用于書寫病歷的時間，醫(yī)院管理研究所在2012年進行了一項調查（對全國91所三級醫(yī)療機構3779名醫(yī)護人員進行問卷調查），調查結果顯示，醫(yī)務人員完成1份入院記錄與病程記錄書寫分別耗時20～60 min（82.8%的受訪者觀點）和10～30 min（75.7%的受訪者觀點）之間，也就是說，醫(yī)生有60%的時間用于病歷書寫。這是6年前的一個調查結果，相信現在醫(yī)生用于寫病歷的時間比起2012年只會更加長。

1.2病歷書寫的要求

病歷的規(guī)范書寫除了是醫(yī)政管理的要求，還是醫(yī)保、農合的工作要求，在病例的使用中還需要符合各類專項檢查的要求，考慮合理用藥、院感要求、書寫內容，還要求病歷書寫必須客觀、真實、精煉、有邏輯性[3]。病歷書寫最為重要的一項內容就是能夠清晰的反映患者的實際情況，并為患者今后的就醫(yī)提供一個準確的依據。這眾多的要求決定了醫(yī)生必然會花費大量的時間用于書寫病歷，使得醫(yī)生的就診率大大降低，不利于合理的利用醫(yī)學資源。

我國存在著嚴重的醫(yī)療資源分布不均和醫(yī)療從業(yè)人員嚴重不足的問題，而且醫(yī)生和患者之間也存在著明顯的矛盾，也就是日益增長的患者就醫(yī)需求與醫(yī)生有限的工作時間的矛盾，因此推行電子病歷是當前醫(yī)院進行改革的重要工作內容。

2電子病歷的功能

2.1病歷的創(chuàng)建功能

①標準模板。利用病歷模板工具，根據病歷書寫的基本內容，如病案首頁、入院記錄、病程記錄、各種協議書、會診單醫(yī)囑單等制作標準模板，減輕醫(yī)生書寫時的負擔。②專科模板。每個專業(yè)都有本科疾病診斷治療的普遍規(guī)律，利用專科數據分析找出共性內容，形成專科病歷模板。專科病歷模板除標準內容外，有專人負責整理補充，突出專科特色、細分病歷模板。

2.2記錄功能

采集就診和長期的健康記錄信息；采集用于持續(xù)質量改進、利用率調查、風險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數據；采集用于病案和醫(yī)療支付的患者健康相關信息[4]。

2.3信息共享功能

當需要進行醫(yī)療救助時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問患者健康記錄單能力。

2.4智能提醒功能

①病歷質控智能提醒。對電子病歷系統(tǒng)中的歷史數據進行分析，建立醫(yī)院的病歷質控知識庫，提醒醫(yī)生書寫病歷時的違規(guī)內容并及時修改[5]。②醫(yī)保農合智能提醒。根據醫(yī)保、農合管理要求，結合臨床數據建立醫(yī)院醫(yī)保、農合規(guī)則庫，提醒醫(yī)生書寫病歷時注意“三合理一規(guī)范”（合理用藥、合理治療、合理檢查、規(guī)范收費），避免和減少醫(yī)保、農合對醫(yī)院的違規(guī)扣款。統(tǒng)計醫(yī)生違規(guī)行為、生成報表，便于醫(yī)保、農合管理部門進行監(jiān)管。③疑難病智能提醒。根據醫(yī)院各專業(yè)對于疑難病例的界定設置智能提醒，提示醫(yī)生在書寫病歷時注意此類疾病的診斷和鑒別診斷，按照疑難病例討論制度提醒醫(yī)生及時組織會診討論，根據討論結果歸納總結，以便今后遇到此類疾病時參考。④典型病智能提醒。建立醫(yī)院各專業(yè)典型病知識庫，根據醫(yī)生的診斷智能提醒該病的檢查檢驗項目、基本治療方案等內容[6]，規(guī)范醫(yī)生病歷書寫，也能為臨床路徑的實施儲備病種。

2.5醫(yī)學知識庫輔助醫(yī)生進行臨床決策的功能

①門診電子病歷：根據患者主訴智能提示問診要點，提供檢查檢驗建議，根據問診情況和檢查檢驗結果提供診斷建議，確診后提示診斷要點及鑒別要點和治療方案。②住院電子病歷：在醫(yī)生書寫病歷時，從時限性、完整性、一致性、關聯性、合理性、準確性進行實時審核，找出不符合規(guī)定的內容書寫者，及時修改。下達醫(yī)囑時，EMR系統(tǒng)可以智能對照合理用藥、院感、農合、醫(yī)保等規(guī)則，從源頭上杜絕病歷違規(guī)[7]。通過醫(yī)生所做的診斷進行智能判斷，如果是常見病，調用標準模板供醫(yī)生使用；如果是疑難病，則提醒醫(yī)生在通用模板的基礎上加入自己的主觀記錄和辯證思維，做到病歷記錄的簡明扼要、病史采集的具體詳細，幫助書寫者鍛煉臨床思維。③歸檔電子病歷：對于歸檔病歷，挖掘患者與其既往醫(yī)療信息、臨床研究之間的聯系，對患者預后進行預測，對患者隨訪方案進行精準設計。把歸檔病歷中書寫者的診斷與EMR系統(tǒng)診斷模型進行對比，判斷病歷書寫者對于臨床知識和臨床經驗方面的缺陷，據此對病歷書寫者進行針對性的臨床診斷思維強化訓練，提升診療能力。

2.6醫(yī)療質量管理和控制功能

包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥占比等。

3電子病歷發(fā)展程中存在的主要問題

3.1電子病歷的發(fā)展現狀

現在多數醫(yī)院多處于紙質和部分機打病歷并行的階段。各醫(yī)院間的信息共享程度低；醫(yī)務人員對電子病歷認可的不高；缺乏醫(yī)學背景的軟件開發(fā)人員；缺乏充分的資金支持；電子病歷的安全性和患者的隱私性難以保障；電子病歷立法缺乏法律政策支持；缺乏醫(yī)療信息的標準化；缺乏領導重視；流程制度不合理不健全[8]。

3.2從紙質病歷到電子病歷的歷程

紙質病歷——紙質病歷，縮微膠片備份（讀片機輔助讀）——紙質病歷，縮微膠片備份，數字化影像輔助（掃描光盤）——紙質病歷，縮微膠片備份，數字化影像輔助，計算機輔助（使用WORD文檔備份）——紙質病歷，數字化影像輔助，電子病歷（電子打印病歷）——數字化影像輔助，電子病歷。

3.3電子病歷的建設的應用意義

隨著社會的不斷發(fā)展，飲食等各個方面問題的凸顯，到醫(yī)院就醫(yī)的人員越來越多，繁重的病歷書寫壓力和醫(yī)生高強度工作的矛盾日益凸顯，而且由于醫(yī)生的培養(yǎng)周期比較長，所以醫(yī)生的數量無法在短時間內得到相應的增加。既然短期內無法大量補充醫(yī)生數量，能不能利用信息技術幫助醫(yī)生擺脫病歷書寫的苦惱就成為了醫(yī)藥行業(yè)應當重點研究的方向[9]。做好這項工作，對于我國醫(yī)藥行業(yè)的長遠穩(wěn)定發(fā)展乃至建立醫(yī)生與病患之間的和諧關系都有著十分的作用。

4電子病歷實施中存在的問題

4.1病歷質量問題

病歷內容拷貝、粘貼，左右區(qū)別不清，前后矛盾；病歷記錄不及時，無法實現實時監(jiān)控；定制的的模板忽略了患者個體和疾病的差異，忽略了臨床醫(yī)生獨立思考邏輯，推理和判斷的過程，導致醫(yī)療業(yè)務水平下降；病程記錄內容雷同，無實質性內容，不利于臨床醫(yī)生思維的培養(yǎng)；目前電子病歷處于過度期，我院仍以打印版的紙質病歷為準，各種檢查結果在網上發(fā)布，臨床醫(yī)生經常忽視紙質報告，造成病歷資料不完整，可能會造成醫(yī)療保險拒付或醫(yī)療糾紛嚴重后果，給醫(yī)院造成經濟損失；我院的電子病歷系統(tǒng)的首頁信息不能與廣東省的病案信息系統(tǒng)對接導入，導致首頁信息的不完整、不準確[10-11]。

4.2臨床醫(yī)生反映問題

缺乏知識庫系統(tǒng)和臨床決策系統(tǒng)，不能與內鏡影像系統(tǒng)、心電圖系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)實現無縫整合和導入，增加醫(yī)務人員工作量[12]。

4.3醫(yī)院關注問題

安全性問題，包括運行環(huán)境和電子病歷本身的安全，如黑客攻擊、計算機病毒，人為修改、權限設定漏洞、數據庫的安全等，這些都無可避免對電子病歷的安全造成威脅。法律性問題，某些打印的紙質病歷的上級醫(yī)師查房未簽名，衛(wèi)生部尚未出臺電子病歷相關法律法規(guī)文件，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其法律合法性難以得到保障[13-14]。

5如何有效解決電子病歷發(fā)展的問題

5.1不斷的信息標準進行健全和完善

醫(yī)藥行業(yè)應該設立一套整個行業(yè)都使用，還能夠獲得業(yè)界人士認可的信息交流標準，只有這樣才能夠促進電子病歷更好更快的發(fā)展，只有在信息標準的基礎上，電子病歷的發(fā)展才能夠有更好的前提，并促進整個醫(yī)藥行業(yè)工作效率的提升，使每個醫(yī)院所書寫的電子病歷在每個醫(yī)院都能適用。現今，我國為了促進行業(yè)的發(fā)展，早已出臺了《電子病歷基本架構與數據標準（征求意見稿）》，對電子病歷的發(fā)展進行了統(tǒng)一的規(guī)定，但這一規(guī)定依然有很多不足和缺陷，因此在今后的發(fā)展中應不斷對其進行完善。

5.2不斷完善電子病歷的相關法律

在2004年，我國出臺了《中華人民共和國電子簽名法》，這一政策法規(guī)的出臺極大的規(guī)范了電子簽名，使其具有了和傳統(tǒng)手寫簽名和蓋章相同的法律效力，這對于電子病歷的發(fā)展有著十分積極的作用。但是電子病歷在發(fā)展的進程中依然會遇到安全性、保密性等方面的問題，因此應結合其發(fā)展實際不斷的對這些法律法規(guī)予以規(guī)范。