腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制的臨床研究

，，，，

(云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300)

2015年美國(guó)開始提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念，是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和患者個(gè)性化、精準(zhǔn)化治療，旨在以最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)獲取個(gè)體和社會(huì)健康效益最大化，但如何在實(shí)際臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)仍是擺在我們面前的難題[1-2]。近年來(lái)，結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率不斷攀升，雖然腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，但手術(shù)質(zhì)量參差不齊，對(duì)患者預(yù)后影響較大[3-7]。如何將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用到腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中是本項(xiàng)目的研究核心問(wèn)題，本文研究探討在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中踐行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的有效途徑和技術(shù)方法，規(guī)范手術(shù)操作，制定手術(shù)質(zhì)量控制體系，有效改善患者預(yù)后，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院于2016年6月～2018年5月行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者16例作為研究組，其中男10例，女6例，年齡39～75歲，平均(57.83±6.41)歲，升結(jié)腸癌8例，橫結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌2例。另選擇我院于同期行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者20例作為對(duì)照組，其中男11例，女9例，年齡41～75歲，平均(58.42±5.85)歲，升結(jié)腸癌9例，橫結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡及病理證實(shí)為結(jié)腸癌；無(wú)上腹部手術(shù)史；圖片及手術(shù)錄像等資料記錄完整；簽訂知情同意書者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤如肝癌、肺癌、胃癌等；合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重異常者；精神疾病者。

1.3方法：對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療；觀察組：采用腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制治療，具體方法如下：①術(shù)前采用Definition Flash掃描機(jī)(西門子)行雙能量腹部增強(qiáng)掃描，掃描期間打開管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)，管電壓：80/140 kV，球管旋轉(zhuǎn)0.28 s/r，管電流200 mA，螺距1.1，探測(cè)器準(zhǔn)直器128 mm×0.6 mm，注射速率為4～4.5 ml/s。用歐乃派克和威視派克為對(duì)比劑，對(duì)比劑總量80～120 ml，注射速率為4～4.5 ml/s。采用觸發(fā)掃描模式，延遲10s監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)閾值200 HU，觸發(fā)后延遲5 s啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，然后于動(dòng)脈期后18 s開始對(duì)靜脈期進(jìn)行掃描，掃描方向從足到頭，從肝頂?shù)綈u骨聯(lián)合為掃描范圍。掃描結(jié)束后以迭代重建法重建圖像，層厚1 mm。然后將80 kV靜脈期及動(dòng)脈期重建圖像調(diào)入西門子SNYGO VIA后處理工作站，再選擇在CT血管成像診斷方面的兩位經(jīng)驗(yàn)豐富主任醫(yī)師，結(jié)合冠狀位、矢狀位和軸位進(jìn)行最大密度投影法、多平面重建法對(duì)圖像處理和三維血管重建。②手術(shù)方法：采用5孔法標(biāo)準(zhǔn)中間入路腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。

1.3.1血管處理：首先經(jīng)腹腔鏡高清視頻系統(tǒng)腸系膜上靜脈及回結(jié)腸靜脈，將回結(jié)腸血管蒂連同系膜向外上方牽拉，再于患者回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈夾角處“開窗”進(jìn)入右側(cè)間隙，沿著Gerota筋膜和Toldt筋膜的融合筋膜間隙充分拓展，將十二指腸水平部、降部及胰頭、腎前筋膜解剖出，且顯露出患者下腔靜脈和輸尿管，解剖出腸系膜上靜脈腹側(cè)面和回結(jié)腸動(dòng)、靜脈，在回結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈的根部結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管且對(duì)患者淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；繼續(xù)向頭側(cè)裸化外科干且逐個(gè)在根部結(jié)扎離斷結(jié)腸血管。

1.3.2結(jié)腸游離：采用尾側(cè)和頭側(cè)雙向會(huì)合法。助手提起胃且給予一定張力后，在患者胃網(wǎng)膜血管弓外將胃結(jié)腸韌帶切開后進(jìn)入胃網(wǎng)膜囊，在與已擴(kuò)展的Toldt間隙貫通后繼續(xù)向肝曲游離，直至將患者肝結(jié)腸韌帶離斷。再?gòu)幕孛げ块_始，向近端游離回腸10 cm以上，繼而向患者頭側(cè)沿臟、壁層腹膜交界線游離升結(jié)腸至與已游離的肝曲匯合。

1.3.3體外吻合：取患者正中繞臍切口，采用切口保護(hù)器(一次性)進(jìn)行保護(hù)，將游離好的結(jié)腸和部分回腸取出，離斷兩端后做回-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。

1.4觀察指標(biāo)：①觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和住院時(shí)間；②觀察兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況；③觀察兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量改善情況，采用腫瘤患者生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)評(píng)估，該量表適用于各種癌癥患者，共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能子量表、9個(gè)癥狀子量表和1個(gè)總健康狀況子量表。總體健康狀況分7個(gè)等級(jí)，評(píng)分依次為1～7分；其他條目評(píng)分分為4分等級(jí)，評(píng)分依次為1～4分。前28個(gè)項(xiàng)目得分越高則說(shuō)明患者功能狀態(tài)越差，而最后兩個(gè)項(xiàng)目得分越高則說(shuō)明患者功能狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較：見表1。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組(P<0.05)。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)研究組16132.14±28.3113.27±0.48對(duì)照組20176.52±16.5911.98±0.72t值5.8746.148P值<0.05<0.05

2.2兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和并發(fā)癥比較：見表2。研究組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間快于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)腸功能恢復(fù)時(shí)間(x±s,h)肛門排氣時(shí)間(x±s,h)并發(fā)癥[例(%)]研究組1652.71±5.2956.38±4.730(0.00)對(duì)照組2067.48±7.2169.81±2.582(10.00)t/χ2值6.84410.8610.324P值<0.05<0.05>0.05

2.3兩組術(shù)后3個(gè)月QLQ-C30評(píng)分比較：見表3。研究組術(shù)后3個(gè)月軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、疲勞和疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，而總體健康評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組術(shù)后3個(gè)月角色功能、社會(huì)功能、惡心與嘔吐、睡眠、食欲、腹瀉、呼吸困難、便秘和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

項(xiàng)目研究組(n=16)對(duì)照組(n=20)t值P值角色功能3.28±0.983.45±0.760.587>0.05軀體功能6.85±0.427.93±0.715.370<0.05社會(huì)功能4.23±0.744.35±0.920.423>0.05情緒功能4.32±0.646.13±0.827.234<0.05認(rèn)知功能2.15±0.382.84±0.494.625<0.05疲勞3.84±0.645.07±0.824.916<0.05疼痛2.15±0.322.85±0.286.996<0.05惡心與嘔吐2.16±0.472.21±0.640.261>0.05睡眠1.09±0.351.12±0.310.273>0.05食欲1.68±0.541.70±0.740.090>0.05腹瀉1.34±0.721.51±0.930.601>0.05呼吸困難1.02±0.351.07±0.360.419>0.05便秘1.23±0.291.26±0.410.247>0.05經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域2.17±0.562.23±0.810.252>0.05總體健康9.38±0.427.62±0.5910.055<0.05

3 討論

近年來(lái)結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率不斷攀升，國(guó)內(nèi)大部分患者腫瘤分期為中晚期，極大的危害了人民群眾的生命安全[8-10]。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的近期結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，包括疼痛輕、對(duì)肺功能影響小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快和生存質(zhì)量提高等優(yōu)點(diǎn)[11-15]。但由于缺乏明確的質(zhì)量控制體系，手術(shù)質(zhì)量參差不齊。

21世紀(jì)以來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)掀起了一次理念的革命，超越循證醫(yī)學(xué)，從分子生物學(xué)本質(zhì)思考疾病，依據(jù)驅(qū)動(dòng)因子將疾病重新分類，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病精準(zhǔn)的診斷、分期、評(píng)估，以達(dá)到精準(zhǔn)的預(yù)防及治療，從而邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代[16]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)療保健的生物醫(yī)學(xué)新策略,旨在提高患者特異性和個(gè)性化診斷、醫(yī)療決策及臨床預(yù)后,從而改善患者生活質(zhì)量[17]。精準(zhǔn)醫(yī)療模式本著患者的最大獲益和社會(huì)醫(yī)療投入的高效配置為宗旨,結(jié)合現(xiàn)代流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床診斷學(xué)和治療學(xué)、分子醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)技術(shù)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué),使傳統(tǒng)的醫(yī)療模式走向整合化，為每一個(gè)人提供量體裁衣般的疾病預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)計(jì)劃，以最小資源投入獲取最大健康保障，從而提高整體人群的健康水平[18]。本文通過(guò)對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組且淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，提示腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制可降低術(shù)中出血量及增加淋巴結(jié)清掃；研究組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間快于對(duì)照組，提示腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制可改善胃腸功能；研究組術(shù)后3個(gè)月軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、疲勞和疼痛評(píng)分低于對(duì)照組而總體健康評(píng)分高于對(duì)照組，提示腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制可改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量精準(zhǔn)化控制的臨床效果顯著，值得臨床借鑒，具有重要研究意義。