鼻內鏡聯合纖維喉鏡與單純鼻內鏡治療非侵襲性霉菌性上頜竇炎的臨床療效對比

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(徐州醫科大學附屬宿遷醫院耳鼻咽喉科，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院耳鼻咽喉科，江蘇 宿遷 223800)

霉菌性鼻-鼻竇炎是臨床上較多見的一類特異性鼻-鼻竇炎癥，分為侵襲性霉菌性鼻竇炎和非侵襲性霉菌性鼻竇炎兩大類，多數學者認為該類疾病的發生可能與患者免疫力下降、菌群失調和某些消耗性疾病有關，非侵襲性霉菌性鼻竇炎以曲霉菌感染為多見[1]，由于經濟水平的發展，CT在目前診療活動中得到了廣泛應用，霉菌性鼻竇炎診斷率明顯提高。臨床上常見的非侵襲性霉菌鼻竇炎主要位于上頜竇，臨床表現為鼻腔異味、涕中帶血、鼻塞、面頰部不適感，鼻竇CT檢查是診斷霉菌性鼻竇炎的較為可靠的依據[2]，大部分患者CT表現為單側上頜竇腫物或軟組織密度影，竇腔內出現斑點狀高密度影為典型霉菌鼻竇炎表現，鈣化斑為霉菌代謝產生的鈣鹽顆粒[3]，目前臨床上多采用鼻內鏡手術治療。

現將我院耳鼻喉科自2009年10月～2016年6月采用鼻內鏡聯合纖維喉鏡治療霉菌性上頜竇炎與單純性鼻內鏡下霉菌性上頜竇炎手術共計40例作比較，現報告如下，為鼻科手術提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料、分組方案：選取2009年10月～2016年12月收治于我科非侵襲性霉菌性上頜竇炎40例，隨機分為試驗組(鼻內鏡聯合纖維喉鏡組)20例，其中男8例，女12例，年齡27～72歲，平均(47.67±4.32)歲。對照組(單純鼻內鏡組)20例，其中男10例，女10例，年齡31～73歲，平均(50.46±4.81)歲。所有病例手術前常規行鼻竇CT檢查為單側上頜竇發病，且術后病理診斷均為霉菌性上頜竇炎。兩組患者間基礎情況年齡、性別、VAS評分等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，無高血壓病、糖尿病史，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術治療

1.2.1.1對照組：單純行鼻內鏡下霉菌性上頜竇炎手術治療。所有患者行全身麻醉插管，予以羥甲唑啉鼻噴劑棉片收縮鼻腔上、中、下鼻道黏膜，鼻內鏡下常規外移下鼻甲，有鼻中隔偏曲影響通氣和操作者，先行鼻中隔矯正術，予以鉤突刀常規切除鉤突，切割器切除上頜竇口黏膜擴大上頜竇開口，至上頜竇自然口擴大約1.5 cm×2 cm大小，見上頜竇內有黃褐色、灰褐色、甚至黑褐色塊狀物質，部分呈不定形泥沙狀物質，分別在0度、70度鼻內鏡下予以上頜竇雙匙鉗清除上頜竇內大部分病變組織，予以不同角度電動切割器吸切上頜竇腔殘余病變組織，5%碳酸氫鈉沖洗上頜竇腔，吸引器吸凈沖洗液及部分散碎霉菌團塊，使用70度鼻內鏡檢查竇腔，未見霉菌樣病變組織殘留后退出鼻內窺鏡，術畢在鼻內鏡下常規予以高分子膨脹海綿填塞鼻腔。

1.2.1.2試驗組：鼻內鏡下聯合纖維喉鏡行霉菌性上頜竇炎手術治療。在對照組手術基礎上，予以吸引器清理鼻腔后退出鼻內窺鏡，遂將安裝好視頻的纖維喉鏡導入患側鼻腔，沿中鼻道通過上頜竇開口將纖維喉鏡頭端插入上頜竇腔，術中使用碘伏棉球擦拭纖維喉鏡鏡頭，避免纖維喉鏡頭端觸碰血液、分泌物而污染，影響視頻清晰度。通過視頻仔細觀察上頜竇腔各個解剖部位，特別是上頜竇內下壁，因上頜竇內下壁為牙槽骨上端，多不光滑，凹凸不平，特別是淚前隱窩和齒槽隱窩處容易有霉菌團塊組織殘留，不易常規行息肉鉗及切割器取出，通過纖維喉鏡頭端改變方向，予以一次性活檢取樣鉗自纖維喉鏡活檢孔反復鉗取病變組織并取出，部分不易取出者通過纖維喉鏡沖洗管，反復予以20 MI注射器吸取5%碳酸氫鈉液體大量沖洗病變殘留部位，同時予以吸引器吸出沖洗液，完全清除上頜竇腔內霉菌團塊組織，術中未發現上頜竇腔有明顯出血點及病變組織殘留，術畢在鼻內鏡下常規予以高分子膨脹海綿填塞鼻腔。

1.2.2術后治療方法：兩組均術后常規予以抗生素靜脈滴注3 d，抗真菌藥不予以局部或全身應用，術后48 h抽出鼻腔填塞物，手術后第5天予以鼻內鏡下清理竇腔，術后1周出院，術后2周門診鼻內鏡復查換藥,清除鼻腔痂皮和分泌物。每天予以鼻腔沖洗器吸取5%碳酸氫鈉250 ml沖洗一次至術后1個月，隨訪半年。

試驗組：癥狀消失竇口開放良好，無狹窄，黏膜上皮化，無分泌物，未見霉菌組織殘留19例，癥狀明顯改善有效竇口輕度狹窄，黏膜水腫1例。對照組：癥狀消失，竇口開放良好，無狹窄，黏膜上皮化，無分泌物，未見霉菌組織殘留13例，癥狀明顯改善，竇腔黏膜輕度水腫 1例，竇腔少許分泌物1例，癥狀無明顯改善，中鼻道粘連/竇口狹窄/局部黏膜增生呈息肉樣改變4例，竇腔可見霉菌組織1例。

1.3治愈標準：療效評定：全部患者均經手術隨訪，換藥、清理，沖洗等系列的手術后處理，手術6個月按照海口會議內窺鏡鼻竇手術療效評定標準進行評定[4]。治愈：癥狀消失，內鏡檢查顯示竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物出現；好轉：癥狀可見明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物出現；無效：癥狀未見明顯改善，內鏡檢查可見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結果

2.1試驗組與對照組臨床資料采集分析總結如下：試驗組20例：男8例，女12例，平均年齡(47.67±4.32)歲。對照組20例：男10例，女10例，平均年齡(50.46±4.81)歲。見表1～2。

2.2有效率分析：試驗組采用在常規鼻內鏡基礎上聯合纖維喉鏡治療霉菌性上頜竇炎，有效率100%，而對照組采用單純性鼻內鏡治療霉菌上頜竇炎有效率75%。見表2。

表1試驗組、對照組相關臨床資料

組別AR組DNS組年齡(x±s,歲)47.6±12.950.4±11.2性別(男/女,例)8/1210/10

注：兩組年齡、性別構成比比較，P>0.05

表2試驗組與對照組有效率統計[例(%)]

組別例數治愈有效無效有效P值試驗組2019(95.00)1(5.00)020(100)0.047對照組2013(65.00)2(10.00)5(25.00)15(75.00)

注：與對照組比較，P<0.05

3 討論

霉菌性鼻竇炎在過去被視為一種并不常見的疾病，隨著生活環境改變，空氣污染，近年來其發病率較以前有所增加，受到耳鼻咽喉科醫生重視。霉菌本身為條件致病菌，可在人體長期存在，當機體內外環境改變時易導致發病而出現癥狀。有學者統計顯示，霉菌性上頜竇炎發病率逐年增高，其發病原因與慢性鼻竇感染、鼻竇引流不暢、鼻腔環境適合真菌生長及濫用抗生素等密切相關[5]。在臨床上霉菌性鼻竇炎以上頜竇最為多見，其次為蝶竇，篩竇及額竇發病較少見，臨床上單側發病多見。隨著醫療水平的提高，特別是CT使用的普及，基本都能得到及時明確診斷。非侵襲性霉菌性鼻竇炎的治療多采用手術的方法[6]，而鼻竇手術的目的之一就是開放鼻竇、清除病灶。通過對鼻竇內霉菌組織清除，維持鼻竇的通暢引流，消除密閉的無氧環境、保留鼻竇內黏膜，達到根除病變、恢復鼻竇生理功能。

在臨床工作中由于內窺鏡窺及視野角度的限制，往往單獨行中鼻道開放無法保證徹底清除竇腔的霉菌組織團塊，易導致病變組織殘留，需要結合下鼻道開窗或淚前隱窩入路、甚至上頜竇根治才得以窺見上頜竇全貌，徹底清除竇腔內霉菌組織，費時費力，增加患者痛苦和手術風險。由于纖維喉鏡管徑較細，彎曲性能好，照明光線良好，可有效進行不同角度調節，定位準確，成像系統能夠同步將所查視頻同步呈現于顯示屏，同時將病灶放大倍數，便于觀察，本組試驗結合纖維喉鏡，能夠在中鼻道開放上頜竇的基礎上，借助纖維喉鏡可彎曲的特性，從不同角度探查上頜竇，克服了鼻內鏡角度的局限性，在可視條件下完全清除竇腔霉菌團塊，視野清晰，手術方法簡單，從而避免下鼻道開窗及淚前隱窩入路，避免損傷鼻淚管造成溢淚可能，減少組織創傷，減輕患者痛苦，達到保證手術療效的同時減少損傷的目的。利用纖維喉鏡可彎曲性特點，在不擴大已開放的上頜竇開口的基礎上，能夠完全清除上頜竇腔病變組織，無任何并發癥，試驗組有效率為100%，效果滿意。

霉菌生長環境最適宜酸堿度為弱酸性，5%碳酸氫鈉PH值為8.5，沖洗竇腔后破壞霉菌生長環境，對霉菌起到抑制作用，同時沖洗液起到輔助引流出鼻腔、鼻竇分泌物，減輕術腔黏膜水腫，促進竇腔黏膜上皮化，恢復鼻腔、竇腔纖毛運動，預防非侵襲性霉菌性鼻竇炎復發。對照組部分患者無效復發，考慮為手術清除病變不徹底有關；筆者認為徹底清除竇腔病變組織是治療霉菌性鼻竇炎預防其復發的根本措施。鼻內鏡聯合纖維喉鏡下治療非侵襲性霉菌性上頜竇炎，同時予以5%碳酸氫鈉沖洗是一種簡單、安全、有效手術方式，值得臨床進一步推廣。