胸腹聯(lián)合腔鏡與開放食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥及臨床療效分析

吳曉鵬，劉 勤，雷彩鵬，范俊利，張衛(wèi)國(guó)

食管癌根治術(shù)是食管癌的首選治療方案，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較高，術(shù)后恢復(fù)困難。胸腔鏡自90年代應(yīng)用于臨床至今，已有20余年的時(shí)間，早期胸腔鏡主要用于氣胸、肺大皰和良性腫瘤的肺楔形切除，隨著技術(shù)的進(jìn)步，逐步開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及胸腔鏡肺袖狀切除術(shù)。胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)起步較晚，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其手術(shù)安全性、手術(shù)效果等缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，仍需進(jìn)一步探討[1-3]。本研究回顧性分析我科248例胸腹聯(lián)合腔鏡及開放三切口食管癌根治術(shù)的臨床資料，比較腔鏡組與開放組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2018年5月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科行胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)及開放三切口食管癌根治術(shù)的248例臨床資料，其中133例行經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口食管癌根治術(shù)，115例接受胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)。男性167例，女性81例，年齡22～80歲，中位年齡63歲。胸上段60例，胸中段138例，胸下段50例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查，病理確診為食管惡性腫瘤。兩組合并心血管疾病33例，合并呼吸系統(tǒng)疾病16例，合并腦血管系統(tǒng)疾病12例，合并糖尿病17例。新輔助治療58例。兩組在性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤部位、術(shù)前新輔助治療、合并內(nèi)科疾病、TNM分期等方面無(wú)明顯差異。見表1。

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較

1.2手術(shù)方法開放組：經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口食管癌根治術(shù)。腔鏡組：胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)。胸部切口設(shè)計(jì)四孔：右側(cè)腋前線第4肋間作為主操作孔，右側(cè)腋前線第7肋間作為觀察孔，肩胛下角第6肋間為副操作孔，肩胛下角線第9肋間為輔助孔。注入CO2制人工氣胸，用電凝鉤及超聲刀游離胸段食管，并清除食管旁、隆突下及左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。腹部切口設(shè)計(jì)5孔：臍左1 cm作為觀察孔，臍上1 cm向右5～6 cm作為主操作孔，右肋弓與右鎖骨中線交點(diǎn)下1 cm為副操作孔，劍突下1 cm及臍上1 cm向左5～6 cm作為輔助孔，制人工氣腹，完成腹腔操作，延長(zhǎng)劍突下切口，將胃從腹腔拉出，制作管胃，行食管、胃頸部吻合。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)術(shù)后病理情況進(jìn)行分期。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)；術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[4]，無(wú)疼痛為0分，最高10分。術(shù)后并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)二次開胸、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU、吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸、靜脈血栓、心律失常、腦血管疾病等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后病理類型：鱗狀細(xì)胞癌235例，腺癌8例，癌肉瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，惡性黑色素瘤1例。

2.1腔鏡組與開放組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較腔鏡組在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面與開放組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 腔鏡組與開放組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2腔鏡組與開放組術(shù)后并發(fā)癥比較腔鏡組在降低肺部感染上較開放組有顯著優(yōu)勢(shì)，在二次開胸、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU、吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸、靜脈血栓、心律失常、腦血管疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 腔鏡組與開放組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

3 討論

開放三切口食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多。胸腹聯(lián)合腔鏡技術(shù)引入胸外科治療食管癌，切口小，術(shù)中出血明顯減少。不斷肋骨、不斷肌肉，保持胸廓完整性，可明顯減少組織損傷。在本研究中，腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開放組(P<0.05)，與張真銘等[1]、何丹等[5]、李勇等[6]的結(jié)果一致。但兩組在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，其原因可能是因?yàn)榍荤R操作技術(shù)尚不夠成熟，配合不夠默契，術(shù)中牽拉、暴露技術(shù)不熟練，鏡頭污染，能量設(shè)備的使用導(dǎo)致胸腔內(nèi)產(chǎn)生煙霧較多，需要反復(fù)擦拭鏡頭等，說(shuō)明加強(qiáng)術(shù)者與助手之間的配合，減少術(shù)中無(wú)效動(dòng)作，增加手術(shù)流暢性，可縮短手術(shù)時(shí)間。由于胸腹聯(lián)合腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不需要切斷肌肉、不需要撐開肋間，患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕[7]。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)后較開放組術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后盡早下床活動(dòng)時(shí)間也較開放組短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

局部復(fù)發(fā)是食管癌患者死亡的主要原因，尤其是食管床淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最為常見，因此，上縱隔、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃對(duì)于預(yù)后有重要意義[8]。與開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有更高的淋巴結(jié)清除率[9-10]。本研究中腔鏡組平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目大于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在胸腹聯(lián)合腔鏡手術(shù)中，由于視野放大，并可調(diào)整視界、視角，可以觀察更細(xì)微的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結(jié)。對(duì)于右側(cè)喉返神經(jīng)探查及淋巴結(jié)清掃，胸腔鏡具有優(yōu)越性。但是對(duì)于左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，局部顯露不佳，操作困難[3]。但隨著腔鏡技術(shù)的逐步成熟，充分暴露氣管左側(cè)區(qū)域，仍然可以完成對(duì)左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃。也有學(xué)者報(bào)道，取俯臥位行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，取得良好效果[11]。

與開放手術(shù)相比，胸腹聯(lián)合腔鏡有更加直觀的術(shù)野，可降低圍手術(shù)并發(fā)癥，尤其降低肺部感染的發(fā)生率[12]。本研究248例食管癌手術(shù)，術(shù)后一共發(fā)生肺部感染45例，腔鏡組18例，開放組27例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，腔鏡手術(shù)胸部操作時(shí)采用左側(cè)前傾位，肺葉向前墜落，自然暴露后縱隔，便于顯露食管，減少因反復(fù)扒肺對(duì)肺組織的壓迫與挫傷，從而減輕肺水腫的發(fā)生。術(shù)后患者疼痛減輕，可以有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，并通過(guò)咳嗽、咳痰時(shí)肺的膨脹震動(dòng)，促進(jìn)胸腔積液的排出，降低肺不張的發(fā)生率。有學(xué)者分析認(rèn)為：是否保持胸廓完整性并非肺部感染的重要原因，但對(duì)于減少患者進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有著十分重要的作用[13]。

吻合口瘺是胸外科醫(yī)生極為頭痛的問題。李京沛等[14]認(rèn)為：消化道重建后的并發(fā)癥是圍手術(shù)期最主要的并發(fā)癥，頸部吻合口瘺，尤其是管狀胃胃底缺血壞死造成的縱隔或胸腔感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。在本研究中吻合口瘺31例，腔鏡組15例，開放組16例，P=0.715，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)該回顧性研究，開展胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)安全、可行，可減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后下床時(shí)間、降低肺部感染的發(fā)生率，在清掃淋巴結(jié)方面比開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。但是，胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌手術(shù)由于起步較晚，其與開放手術(shù)在生存期方面有無(wú)優(yōu)勢(shì)，仍需繼續(xù)深入研究。