天津腫瘤“無嘔吐病房”三年實踐

集結醫師、護士、藥師，構筑全程管理團隊運行模式，天津腫瘤醫院CINV管理漸入佳境。

化療引起的惡心、嘔吐（CINV）不僅會帶給患者消化系統感覺上的痛苦，還可能引起代謝紊亂、機體功能受損、營養不良、切口愈合延遲，使患者拒絕進一步化療，最終影響到患者的生活質量和抗腫瘤治療效果。如不予干預，化療引起惡心嘔吐的發生率可至70%以上，尤其對已接受高致吐風險化療的患者（如接受含蒽環類藥物、順鉑的化療方案），嘔吐發生率甚至高達90%以上。

2015年8月，天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科創建了華北地區首個“無嘔吐病房”，圍繞整個病區90張床入住患者，基于精準的嘔吐反應預估，醫生、護士及藥師密切聯動，將患者的止吐治療規范化、個體化、精細化。三年持續推進中，醫院肺部腫瘤內科也創建了“無嘔吐病房”，為更多患者的治療體驗改善、療效鞏固保駕護航。

乳腺內科率先示范的背景與模式

天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科主任佟仲生向記者介紹，醫院一直高度重視化療期間患者的止吐管理，而乳腺腫瘤內科存在一些特殊之處：蒽環類藥物是乳腺癌輔助化療的基石藥物，順鉑、卡鉑在晚期乳腺癌解救治療中具有較高的有效率，以上這些藥物都具有中高致吐性；乳腺癌患者以女性為主，且發病越來越年輕化，嘔吐反應更大程度上影響了化療能否按醫囑正常進行。因此，乳腺腫瘤內科是CINV的重災區，優化止吐治療成為當務之急。

2015年8月，乳腺腫瘤內科正式推出無嘔吐病房，并成立了CINV全程管理團隊，成員包括：CINV導師、CINV醫師、CINV護士、CINV藥師、主管醫師及主管護士。以主管醫師及主管護士為基礎，以病區CINV導師、醫師、護士、藥師為核心。工作環節包括CINV高危因素篩查、高危患者的止吐治療方案制定及醫囑審核、出院后的隨訪及信息反饋、難治性患者的團隊討論等。

CINV全程管理團隊工作重點包括：急性嘔吐，化療后24小時內發生；延遲性嘔吐，化療后＞24小時或更長時間；爆發性嘔吐，預防處理后發生；預期性嘔吐，曾有CINV經歷、下一次化療前發生；難治性嘔吐，CINV預防/解救失敗。

護理集評估、教育、閉環管理于一體

精準的評估是CINV護理首要的環節，責任護士在化療前評估患者止吐風險的因素，包括患者的年齡、是否為首次化療、既往化療的經歷，并對患者化療方案（使用的是否為中高致吐的化療藥物）進行評估。明確CINV高危的患者后，護理團隊將在一覽表及床頭卡建立特殊標識，同時啟用CINV護理計劃單。

化療前的患者教育也至關重要，護理團隊會向患者講解化療方案及不良反應，特別是CINV管理的相關知識，并發放愛心手冊鼓勵患者記錄日記，指導患者正確評估及如何預防。愛心手冊的填寫將貫穿整個治療流程，包括患者出院后的隨訪。患者再次住院時，愛心手冊上的嘔吐情況記錄將作為醫生進行CINV持續治療的重要參考。

規范給藥流程，護理團隊會遵囑在化療前30分鐘由靜脈輸入止吐藥物并指導及督促患者正確口服止吐藥，掌握化療藥的給藥時間及速度，密切觀察患者化療后的不良反應，在化療當天醫生護士共同進行查房，了解患者的一些用藥情況、飲食情況，并進行交接班，動態調整患者止吐的方案。

護理團隊在醫院無嘔吐病房管理工作中發揮了至關重要的作用。

化療中飲食指導也是重要的一環，護士會為患者推薦兩餐制：早晨六點及晚上七點。出現惡心的癥狀后，護士會指導患者減少集體進餐的時間，盡量把午餐提前，晚餐錯后；減少進食含五羥色胺的食物，如香蕉及茄子等。此外，指導患者用果皮面罩法來減少惡心癥狀的發生,教授傳統中醫穴位按壓緩解嘔吐的方法，這些也在責任護士的工作范圍內。

心理護理貫穿于化療始末，護理團隊會在病區積極與患者溝通，倡導患者互相鼓勵。“心理直通車”是天津醫科大學腫瘤醫院的一個特色門診，對有需要心理支持的患者，護理團隊會請專業小組的人員到病房為患者進行心理疏導。

藥師全流程助力“無嘔吐”

從CINV護士處接收到CINV治療入組患者名單后，藥師會通過查閱病歷、入院檢查等了解患者信息，從中篩選出重點患者進行藥學查房和藥物重整，結合患者綜合信息進行醫囑審核，針對不適宜醫囑與醫師溝通，在患者出現爆發性嘔吐或其他狀況時參與團隊質控，進行用藥調整，患者出院后，藥師協助護士對患者提供用藥咨詢。

重點患者一般包括多種疾病、多科多院就診、用藥相對復雜、生化檢查有異常的患者，通常具有重復用藥、依從性差等特點，有潛在發生藥物不良事件的風險，對這些患者開展藥學查房，根據臨床需求提供用藥重整、用藥指導、不良反應宣教及心理疏導，結合這些信息進行醫囑審核，并向醫師反饋用藥建議。

用藥監護方面，對于有心臟并發癥、累積高劑量蒽環類藥物、合用易引起QTc延長藥物時，會建議醫生使用5-HT3受體拮抗劑時選擇心臟毒性最小的止吐藥，對于合并癌痛的患者、有糖尿病或血糖控制不佳者、有生化檢查異常等不同情況的患者，制定針對性的用藥方案。比如在藥學查房期間發現有預期性嘔吐或明顯精神焦慮者，將建議加用地西泮、奧氮平等藥物。

醫囑審核時遵循有效性、安全性和經濟性三項原則。有效性方面，主要權衡止吐藥的使用能滿足患者的嘔吐風險，使用最小有效劑量，在用藥后效果不佳時，不建議單純增加劑量，而是根據藥理藥動學改變用法或加用不同機制的藥物。安全性方面，考察劑量、溶媒、配伍、藥物相互作用等因素。經濟性方面，在使用阿瑞匹坦時多選擇第一代5-HT3RA。當前，這類嘔吐治療藥物被定義為輔助藥物，并未納入醫保報銷范圍，每療程約600元的費用由患者自負；但從確保抗癌療效的角度出發，這類藥物不可或缺。

在患者出現爆發性嘔吐或其他狀況時啟動團隊質控，醫師、藥師、護士進行多學科綜合評估疾病、藥物、飲食、精神等因素對患者的影響，進而提供藥物調整意見。

患者出院后，藥師協助護士開展隨訪，提供延遲性嘔吐用藥管理、疾病藥物食物相關作用咨詢以及藥物不良反應的居家防護等。在定期的團隊會議中，藥師向醫護人員提供藥理藥動學知識、藥學進展及藥物警戒。

以團隊模式運行CINV管理，三年來，天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科患者爆發性嘔吐的發生率逐步下降，患者的治療滿意度得到大幅提升。與此同時，醫院無嘔吐病區多次接受全國其他地區同行的考察并外出交流、展示。CINV團隊收集的止吐治療臨床數據也發表在核心期刊，為我國腫瘤化療的整體提升貢獻智慧。