兩種支撐體在多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)重建中的比較研究＊

宋海濤，張 偉，李 民，高衛(wèi)良，吳玉泉，曲紹政，劉彥斌，盛文博

頸椎前路椎體次全切除減壓、椎間植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）治療脊髓型頸椎病 （cervical spondylotic myelopathy，CSM）是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，用于重建頸椎前柱的材料早期有自體髂骨、腓骨、同種異體骨，目前臨床多用各種設(shè)計形狀的鈦網(wǎng)，但均存在一定的不足［2，3］。 納米羥基磷灰石/聚酰胺 66（nano-hydroxyapatite/polyamide-66，n-HA/PA66）是一種由四川國納科技有限公司研制的復(fù)合材料 （國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第3460204號），其形態(tài)結(jié)構(gòu)及彈性模量與人體皮質(zhì)骨相近，且具有良好的骨傳導(dǎo)性［4］。筆者從2014年1月—2017年10月應(yīng)用鈦籠和n-HA/PA66支撐體作為重建材料治療多節(jié)段脊髓型頸椎病84例，比較兩種重建材料在ACCF手術(shù)中的臨床療效，為臨床選擇合適的重建材料提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2017年10月在筆者所在醫(yī)院行ACCF治療的多節(jié)段脊髓型頸椎病（multiple segmental cervical spondylotic myelopathy，MSCSM）患者 84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在 MSCSM的典型臨床表現(xiàn)及體征；（2）正規(guī)保守治療3個月無效；（3）患者一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純椎間盤突出患者；（2）連續(xù)型后縱韌帶骨化患者；（3）骨折及腫瘤患者。根據(jù)患者所采用重建材料的不同分為A組（鈦網(wǎng)組，43例）和B組（n-HA/PA66組，41例）。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)實施。兩組患者的性別、年齡、病程、病變節(jié)段、是否有并發(fā)癥等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 全麻仰臥位，作右側(cè)頸前部橫行皮膚切口3～4 cm，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間分離達(dá)椎體前方，次全切除椎體及兩端椎間盤（切除椎體制備骨粒備用），注意保護終板完整性，椎體開槽寬度14～16 mm，減壓完成后測量減壓槽長度。A組選用修剪后填充自體骨粒的鈦籠（直徑14 mm，康輝醫(yī)療器械有限公司）植入骨槽內(nèi)，B組選用外徑14 mm、合適長度的n-HA/PA66籠狀支撐體，并在管腔內(nèi)填充自體骨粒（圖1）。鈦板、螺釘（史賽克，美國）將融合節(jié)段的上下端椎體固定。

圖1 n-HA/PA66支撐體

1.3 術(shù)后處理及效果觀察 患者術(shù)后3 d帶頸托下床活動，頸托固定3個月。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年時隨訪，拍攝頸椎正側(cè)位片、CT。比較兩組手術(shù)時間及出血量。脊髓神經(jīng)功能評估采用JOA評分，頸部疼痛改善情況用VAS評分，測定頸椎矢狀位節(jié)段角［5］評估頸椎生理曲度改善，植骨融合采用 Pitizen’s 標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗，分類變量（性別、手術(shù)節(jié)段）、計數(shù)資料（椎間融合率）采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A組手術(shù)時間 （80.15±9.31）min，術(shù)中出血量 （190.52±11.05） ml，B 組手術(shù)時間（64.19±8.51） min，術(shù)中出血量為（160.18±9.25） ml，手術(shù)時間及出血量A均高于B組（P＜0.05）。兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間9～18個月。

2.2 臨床療效 患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及末次隨訪，兩組JOA評分均高于術(shù)前（P＜0.05），VAS 評分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）；兩組術(shù)前JOA評分、VAS評分及術(shù)后6個月前JOA評分、VAS 評分無明顯差異（P＞0.05），末次隨訪時B組術(shù)后JOA評分高于A組、VAS評分低于A組（P＜0.05，表2）。兩組術(shù)后病變節(jié)段前凸角改善明顯，兩組間術(shù)前及術(shù)后早期差異不明顯，但6個月后A組改善差于B組（表3）。

圖2 鈦籠組1例患者手術(shù)前后影像資料

圖3 n-HA/PA66支撐體組1例患者手術(shù)前后影像資料

表2 兩組患者不同時間點JOA評分及VAS評分

表2 兩組患者不同時間點JOA評分及VAS評分

注：與同組術(shù)前相比，＊P＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05。

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表3 兩組患者病變節(jié)段矢狀位節(jié)段角變化

表3 兩組患者病變節(jié)段矢狀位節(jié)段角變化

注：與同組術(shù)前相比，＊P＜0.05；與 A組比較，△P＞0.05，#P＜0.05。

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3 討論

3.1 頸前路減壓重建術(shù)在MSCSM中應(yīng)用MSCSM由于病變節(jié)段多、存在椎體后緣骨贅、脊髓受壓重，臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重、病情發(fā)展極快，手術(shù)是首選治療方式，目的在于迅速解除脊髓壓迫、保留并促進脊髓功能恢復(fù)、保持頸椎穩(wěn)定性，手術(shù)可分為前路、后路及前后聯(lián)合手術(shù)［2，7］。該研究 84 例患者均確診為MSCSM，影像學(xué)提示脊髓壓迫主要來源于前方，故采用前路手術(shù)能更有效解除脊髓壓迫。頸椎前路減壓后重建是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，頸椎重建方法最早期主要應(yīng)用自體腓骨、髂骨，存在植骨塊骨折或吸收，供體區(qū)域損傷、延長住院時間等；同種異體骨來源受限，容易誘發(fā)宿主產(chǎn)生免疫排異反應(yīng)，融合率低，同時有可能導(dǎo)致交叉感染等使應(yīng)用受到限制［3，8］。近十多年來，各種形狀、規(guī)格的鈦籠應(yīng)用大大方便了頸椎的結(jié)構(gòu)重建，不但簡化了手術(shù)操作，而且避免了供區(qū)損傷，但其主要缺陷有：易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋、下沉、塌陷等并發(fā)癥，延遲了椎體的融合，導(dǎo)致前柱高度丟失，不能透過X線、不利于觀察植骨的融合情況［9］。

3.2 n-HA/PA66人工椎體支撐體的生物力學(xué)活性及機械特點 n-HA/PA66復(fù)合生物材料，由納米級羥基磷灰石和聚酰胺按一定比例聚合形成復(fù)合物，具有良好的生物相容性和生物活性，與機體組織有較強的親和力，不但能起到鈣鹽沉積的支架作用，而且還能誘導(dǎo)新骨的形成；聚酰胺具有與骨膠原相類似的結(jié)構(gòu)，與人體組織有良好的相容性，且具有較高的韌性和強度［4，10］。該復(fù)合材料的力學(xué)性能，包括抗壓、抗彎強度和彈性模量與人體皮質(zhì)骨類似，分散了接觸面的應(yīng)力分布，能夠有效減少下沉發(fā)生率，同時納米人工骨具有良好的生物活性，提高融合率，保證融合節(jié)段的長期穩(wěn)定性［11，12］。頸椎n-HA/PA66椎體支撐體設(shè)計為中空圓柱狀，管壁厚度2.5 mm、外徑為10~14 mm，與椎體終板為面面結(jié)合（環(huán)狀接觸面、與鈦籠的點接觸不同），能有效減少支撐面塌陷［12］。支撐體上、下端預(yù)制齒狀突起，增加在終板界面的摩擦、避免移位，結(jié)合鈦板固定減少支撐體移位、脫出；支撐體下端面成7°角，與頸椎骨性結(jié)構(gòu)解剖學(xué)平面保持一致，植入方便，并與頸椎力線重合，便于恢復(fù)頸椎的生理前凸。同時因其具有透射X線的特性，在隨訪過程中便于觀察植骨的融合情況，上下端鈦絲標(biāo)志線便于觀察支撐體位置變化，在臨床應(yīng)用中有獨特的優(yōu)點［13］。

3.3 兩種重建方法治療MSCSM的療效比較 該研究中兩組手術(shù)均取得較好效果，其中手術(shù)時間及出血量鈦籠組均高于n-HA/PA66組，分析與術(shù)中鈦籠的修剪制備花費過多時間，而n-HA/PA66支撐體則有多個長度規(guī)格，間隔1 mm，便于術(shù)中選擇，有效節(jié)約時間。Zhang等［14］報告應(yīng)用鈦網(wǎng)和n-HA/PA66進行ACCF手術(shù)治療CSM患者117例，隨訪25～70個月，結(jié)果顯示，末次隨訪時單椎體切除術(shù)后鈦網(wǎng)組下沉比例為24%，明顯高于n-HA/PA66組的4%，在雙椎體切除術(shù)后則為38%和5%，認(rèn)為n-HA/PA66相對于鈦網(wǎng)，能夠更好地維護融合節(jié)段高度，降低支撐體下沉，在ACCF手術(shù)中能更好地替代鈦網(wǎng)進行頸椎重建。Yang等［4］報告應(yīng)用n-HA/PA66籠狀支撐體重建胸腰椎爆裂骨折51例，隨訪時間超過2年，融合率達(dá)到90.2%，融合時間5.6個月，后凸矯正11.8°±7.1°，末次隨訪時角度丟失1.9°±2.1°，認(rèn)為n-HA/PA66支撐體籠具有較高的融合率和較低的下沉率，是胸腰椎切除術(shù)后重建的理想材料。該研究結(jié)果表明，兩種重建支撐體在ACCF術(shù)中均能提供頸椎的即刻穩(wěn)定、保持減壓效果，n-HA/PA66組術(shù)后3個月實現(xiàn)椎間融合、無塌陷，鈦籠組部分存在塌陷、移位、不融合，導(dǎo)致頸椎前凸角丟失、甚至節(jié)段性后凸，導(dǎo)致頸部不適癥狀發(fā)生。