某院2017年86份乙級病歷存在問題分析與修正建議

徐 娟，徐茂云

［作者單位］265601山東蓬萊，蓬萊市北溝衛生院（徐娟）；250031山東濟南，解放軍第九六○醫院質量管理科（徐茂云）

住院病歷記錄了疾病的發生發展和診斷治療的全過程，是醫療質量的重要載體［1］，體現著醫院的技術水平和管理水平，也是具有法律效力的醫療文書，在醫療質量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。該文對乙級病歷進行問題分析，并提出改進措施，以規范書寫行為，提高病歷書寫質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源 醫院組織專家采取隨機抽樣的方法，2017年1月1日—12月31日每月抽查出院病歷，進行質量檢查和等級評定。

1.2 研究方法 以國家衛生部2010年印發的 《病歷書寫基本規范》《山東省醫療護理文書書寫規范》等文件為依據，參照中國醫療質量管理委員會《住院病歷書寫質量評估標準》，制定醫院病歷質量檢查評定標準。根據住院病歷各部分的功能區分和書寫特點，將住院病歷分為病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、知情同意書以及出院記錄等部分，分別統計匯總質量缺陷及其發生次數。

2 結果與分析

共計抽查住院病歷9871份，占同期出院患者的23.72%。其中甲級病案9785份，乙級病案86份，甲級病案率為99.13%。對乙級病歷存在的問題進行統計匯總，具體情況見表1。

發生問題例次最多的是日常病程記錄，占問題總數的35.75%。主要表現在患者病情演變、治療措施調整的依據、治療效果的分析以及陽性檢查結果的記錄不詳細，不少病程記錄呈流水賬。說明部分醫務人員病歷書寫的基本功不夠扎實，邏輯思維和文字表達能力不強，不能將患者的診斷、治療思路進行清晰、系統的分析總結。

其次是知情同意書，占9.84%。主要表現在有的手術或特殊診療措施無知情同意書，有的同意書非患者本人簽字但病歷中無患者授權委托書，有的同意書無患者（代理人或被授權人）或醫師簽名，有的同意書的患者基本信息、替代方案、手術名稱等內容填寫不全。

手術安全核查和風險評估表存在的問題也比較多。有3例手術無手術安全核查表，有7例手術無手術風險評估表，安全核查表和風險評估表簽名不全的18例、內容不全的9例。

其他問題，如病案首頁內容填寫不準確；患者的入院記錄中既往史、個人史、婚姻、體格檢查等項目遺漏內容的多達83例次；首次病程記錄中的病歷特點和診斷依據中，存在黏貼現病史、內容不精煉的現象；上級醫師存在查房不及時和查房內容流于形式等問題；病歷中缺少各級醫師簽名有多達20處。

表1 86份乙級住院病歷書寫缺陷統計表

續表1

3 修正建議

3.1 要科學設計制度落實流程 醫療文書是醫務人員落實各項規章制度的文字記錄，科學合理的制度設計既方便醫務人員執行，也有利于記錄。通過調閱手術視頻和現場檢查，發現每臺手術均進行了安全核查，但其中很多手術并沒有現場填寫核查表。為了進一步查明原因，筆者所在院組織質量管理科、麻醉科以及部分手術科室進行了座談討論，分析了制度落實的流程，發現了存在的問題：過去手術安全核查由手術醫師主持，核查表由手術醫師放在病歷中帶到手術室，醫師忘記攜帶時則在手術完成后，由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士各自補簽名，很容易出現簽名或核查內容不全的情況。針對這一現象，該院對制度進行了修訂，安全核查改為由麻醉科組織實施，現場填寫并簽名后存放病歷，杜絕了現場缺少核查表的情況，減少了遺漏簽名和核查內容的缺陷發生率。醫院對手術風險評估、危急值回報等醫療核心制度進行整理，調整了部分不合理的流程，提高了制度落實的科學性、合理性和可操作性，減少了因執行不方便而引發的質量問題。

3.2 要切實維護患者知情同意權 知情同意書是醫師在特殊診療措施前落實談話簽字制度、履行病情告知義務的記錄性文件［3］，也是重要的醫療法律文書［4］。病歷書寫基本規范要求：“對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字”。但從檢查情況看，同意書存在簽名不全、填寫不規范、內容不完整等問題，有的甚至缺少相關同意書或授權委托書。說明部分醫師沒有盡到告知義務，有的患者知情權和選擇權沒有得到充分維護，存在很大的安全隱患。醫院要加強醫務人員醫患溝通能力培訓，提高醫務人員告知意識。對重要的醫患溝通，如手術、放射治療等要建立視頻監控制度，管理人員既可實時監督醫患溝通情況，又可作為重要證據資料。要建立醫患溝通效果評價機制。通過滿意度調查、出院隨訪等方法，定期了解患者對手術等特殊診療措施的認知情況，對于告知效果不理想的，要認真分析原因，提出改進措施，建立持續改進制度。

3.3 要高度重視電子病歷模板建設 既往史、個人史、家族史的書寫項目、要素在國家病歷書寫基本規范中有明確要求。醫師在詢問患者病史過程中逐項采集按照模板書寫即可，不應該出現漏項。筆者對漏項的病歷進行統計，發現部分科室電子病歷通用模板的項目不全，醫師在病歷書寫過程中，沒有逐項核對，導致患者入院記錄漏項。筆者所在院組織各臨床科室病歷書寫水平高、責任心強的醫師，對電子病歷的病種模板和通用模板進行了重新審查編寫，管理部門進行抽查，保證了電子病歷模板的規范性、完整性。

3.4 要強化各環節的質量控制 一是要抓好病案書寫的教育培訓。針對新入人員、進修、實習人員，每年要組織1～2次的病歷書寫基本知識培訓；針對病歷書寫中的常見問題和重點人員，要組織專題培訓和考核，不斷提高各類人員的病歷書寫能力。二是要充分發揮各級質控組織的作用［5］。醫院應強化三級質控組織建設，明確各級職責范圍、工作制度，實行科室自控、科間互控和職能部門督查相結合的管理模式，調動每個人參與管理的積極性。三是要健全責任分擔機制。不同級別的醫師在診療體系中擔負的角色不同，上級醫師有審查、修改下級醫師病歷的責任與權利，一份病歷的歸檔，除經治醫師外，還要經過主治醫師、正（副）主任醫師的審核簽字，一些錯誤的重復出現，說明部分環節的質量控制工作流于形式，上級醫師存在只簽不改的情況。因此，應明確各級醫師的責任，健全缺陷責任連帶機制，強化各級醫師的責任意識。