多層螺旋CT血管成像對急診胸主動脈夾層的臨床診斷價值研究

馬仲欽

南京市江寧醫(yī)院急診科，江蘇南京 211100

胸主動脈夾層（TAD）是臨床較為常見的一種急危重癥，主要癥狀為突發(fā)性、持續(xù)性、劇烈性胸腹部疼痛[1]。TAD具有致命性危害，文獻報道其發(fā)病24 h內死亡率可達35%左右，1周內死亡率可達到70%，早期準確、快速診斷對降低該病的死亡率具有關鍵性意義[2]。目前，臨床尚缺乏成熟、敏感的實驗室檢查指標診斷TAD，多依靠臨床癥狀評估以及影像學檢查手段。但TAD的臨床表現(xiàn)復雜多樣，首診誤診率較高，可達到30%左右，故影像學檢查在術前診斷中具有關鍵性意義[3]。目前，臨床應用于TAD診斷的影像學方法主要有多普勒超聲、CT血管成像（CTA）以及數(shù)字減影血管造影（DAS）等。該文著重分析了多層螺旋CT血管成像（MSCTA）對該院2014年1月—2016年1月期間接診51例TAD患者的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診科就診的TAD患者51例，其中，男 38 例，女 13 例，年齡 35～80 歲，平均為（56.48±7.62）歲；病程 1～48 h，平均（24.21±4.49）h；疼痛部位：23例前胸部疼痛，15例胸背部疼痛，9例腰背部疼痛，4例上腹部疼痛；伴隨癥狀：13例心悸，12例惡心嘔吐，10例呼吸困難，8例血尿，5例暈厥；合并癥：42例高血壓病史，8例糖尿病病史，3例冠心病，21例胸腔積液。向患者與其家屬介紹該次研究內容，并指導簽署知情同意書。此外，該文研究經過倫理委員會批準。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 年齡18～80歲，性別不限；均在術前經MSCTA或DAS證實為TAD；無既往相關治療史；均接受腔內隔絕術治療；患者均自愿接受并能夠配合MSCTA或DAS。

1.2.2 排除標準 合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者；影像學圖像質量不滿足TAD的診斷要求；合并惡性腫瘤者；近3個月內發(fā)生腦腫瘤、腦出血以及腦梗死等嚴重腦血管疾病。

1.3 方法

1.3.1 MSCTA檢查 應用 GE64排 MSCT（LightSpeed Volume CT）檢查，患者取仰臥位，先進行CT平掃，經頭側向足側掃描，以主動脈弓上方2～3 cm開始掃描至恥骨聯(lián)合部位。掃描參數(shù)：FOV為35 cm，管電流200 mA，管電壓為120 kV，層厚0.625 mm，層間距為0.624 mm，窗位為70 HU，窗寬為250 HU。圖像均應用軟組織重建算法進行處理。完成CT平掃后開始CT增強掃描，應用高壓注射器取90～100 mL對比劑碘海醇-350（碘含量為350 mg/mL）經前臂靜脈注射，注射速率為3.5 mL/s，隨機按照相同的速率再注入35 mL0.9%的氯化鈉注射液。在動脈期應用對比劑智能追蹤技術進行掃描，選取胸12椎體平面作為監(jiān)測平面，在同以主動脈腔內選擇3個靶點形成三角形關系，對比劑注射后延時12 s進行監(jiān)測，但達到預設CT閾值100 HU后開始手動觸發(fā)掃描。圖像應用多平面重建技術（MPR）、最大密度投影（MIP）、陰影表面顯示（SSD）以及容積處理（VR）。

1.3.2 DSA檢查 常規(guī)消毒鋪巾，經右側腹股溝部位行4 cm長切口，逐層切開皮膚及皮下組織，并將深筋膜切開，鈍性分離股動脈并使其顯露3 cm左右。在顯露動脈部位的上側與下側各包一根橡皮條，常規(guī)經股動脈穿刺，再植入一根導管實施腹主動脈造影，仔細探查腹主動脈情況及其分支情況，繼續(xù)推入導管進入升主動脈內，觀察其顯影情況。應用GE Medical系統(tǒng)配到AW4.3工作站進行圖像后處理。應用高壓注射器取30～40 mL含碘濃度為350 mg/mL非離子碘對比劑Ultravist，按照壓力 600 PSI和速率15 mL/s進行注射進行股動脈血管造影，拍斜位30°以及前后位影像，圖像應用AM4.3工作站進行處理，以2D電影回放式顯影法進行顯影。

1.4 觀察指標

DSA及MSCTA均分別由2名專科主任醫(yī)師進行雙盲分析，并給出統(tǒng)一報告。觀察和記錄夾層范圍、DeBakey分型、初始破口位置、大小及其與與左鎖骨下動脈（LSA）距離，測量LSA開口平面胸主動脈長徑以及真腔遠端直徑。

1.5 TAD分型標準

參照相關研究者[4]提出的TAD分型標準進行分型：Ⅰ型：夾層累及升降主動脈、主動脈弓，且夾層延伸值腹主動脈的中、遠端，動脈破口居于升主動脈內。Ⅱ型：夾層累及升主動脈以及主動脈弓，且坡口居于升主動脈；Ⅲ型：夾層位于這個主動脈弓以及降主動脈內，且延伸值遠端。

1.6 統(tǒng)計方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（±s）表示，比較經配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 真假腔、內膜瓣顯示率及診斷準確率

2.1.1 MSCTA檢查結果 51例患者均接受MSCTA檢查，均順利完成掃描。MSCTA可見胸主動脈隔內存在真假腔內兩個明顯充盈對比劑的腔，可見中間隔以及內膜影表現(xiàn)，邊緣可呈現(xiàn)鳥嘴征（圖1A、1B）。真腔的強化 CT 值為（324.67±88.65）HU，明顯高于假腔強化值（279.96±74.53）HU，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.757，P=0.007＜0.05）。其中，36例的假腔表現(xiàn)為螺旋狀走行，且呈現(xiàn)包繞真腔現(xiàn)象，另15例走行與真腔平行或者趨于平行。CT平掃難以清晰顯示撕裂內膜片，而經MPR及VR處理后能夠直觀、清晰地顯示真假腔以及內膜片的走行以及形態(tài) （圖2A、2B），顯示率為100.00%（51/51）。根據(jù)撕裂內膜范圍，DeBakey分型：12例Ⅰ型，14例Ⅱ型，25例Ⅲ型，分型與術中所見一致，診斷準確率為100.00%。

圖1 DeBakeyⅠ型TAD

2.1.2 DSA檢查結果 27例患者同時接受DSA檢查，均可見真假腔，其中，真腔由于假腔壓迫而導致其變窄，中間部位存在線性負影，真假腔顯示率為100.00%（27/27），內膜瓣中有23例顯示，4例未顯示，顯示率為 85.19%（23/27）。 DeBakey分型：6例Ⅰ型，9例Ⅱ型，12例Ⅲ型，分型與術中所見一致，診斷準確率為100.00%。

2.1.3 MSCTA與DSA檢查結果比較 MSCTA與DSA對真假腔的顯示率、TAD診斷準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但MSCTA對內膜瓣的顯示率明顯高于 DSA（P＜0.05），見表1。

圖2 DeBakeyⅡ型TAD三維容積

表1 MSCTA與DSA檢查結果比較[n(%)]

2.2 MSCTA與DSA的測量參數(shù)比較

51例經MSCTA檢查均獲得初始破口位置清晰、準確顯示，MSCTA的平均檢查時間為 （25.21±2.33）min，DSA 為 （38.13±3.45）min，MSCTA 的檢查時間明顯短于DSA檢查 （P＜0.05）。兩種檢查方法對Ⅲ型TAD的初始破口大小、初始破口與左鎖骨下動脈（LSA）距離、LSA開口平面胸主動脈長徑以及真腔遠端直徑測量結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 MSCTA與 DSA對Ⅲ型TAD的測量參數(shù)比較[（±s），mm]

表2 MSCTA與 DSA對Ⅲ型TAD的測量參數(shù)比較[（±s），mm]

檢查方法初始破口大小初始破口與L S A距離L S A開口平面胸主動脈長徑真腔遠端直徑M S C T A（n=2 5）D S A（n=1 2）t值P值1 6.3 8±6.0 2 1 6.3 3±5.9 8 0.0 2 4 0.9 8 1 3 4.4 6±7.2 1 3 5.0 1±6.6 5 0.2 2 2 0.8 2 5 3 0.1 2±3.6 8 3 0.2 2±3.7 2 0.0 7 7 0.9 3 9 2 8.4 9±6.3 1 2 7.7 5±5.6 9 0.3 4 4 0.7 3 3

3 討論

TAD是由于多因素導致主動脈壁的彈性纖維出現(xiàn)變性，同時存在內膜瓣撕裂以及主動脈擴張等特征的雙層管腔病變[5]。TAD屬于極為嚴重的致命性心血管疾病，具有發(fā)病急驟、病情嚴重、臨床預后差以及死亡率高等特點，早期準確影像學診斷鑒別至關重要。近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，DSA、超聲、MRA、MSCTA等技術在TAD的術前診斷與評估中獲得了廣泛應用，為該病的早期診斷與術前分型提供了可靠參考，對臨床治療決策具有重要指導意義。

DSA檢查 是既往術前診斷血管性疾病的 “金標準”，能夠直觀、準確、動態(tài)地觀察和測量，且具有可重復性，對于TAD的術前診斷與治療決策具有重要指導意義。既往研究表明，TAD患者的DAS主要表現(xiàn)為主動脈壁增厚以及脈腔增大，且假腔內對比劑的充盈濃度較真腔更低，充盈速度更慢，退出速度也較慢，這導致其顯影時間相對延長[6]。該組研究結果與上述表現(xiàn)基本吻合。但DSA往往無法清晰地顯示主動脈分支受累情況，部分患者的升主動脈中主動脈弓段內存在空間重疊影響，導致DeBakeyⅠ、Ⅱ型難以準確鑒別。此外，DSA檢查創(chuàng)傷較大，耗時較長，且具有較大的輻射劑量，適用范圍較窄[7]。

術前準確評估主動脈夾層受累情況、夾層范圍以及準確的分型是臨床治療決策的關鍵因素，而這一切均是由主動脈真假雙腔及內膜片的充分顯示所決定。MSCTA檢查具有無創(chuàng)傷、操作簡便、檢查迅速以及準確率高等優(yōu)點，其能夠從多角度、多方向直觀地顯示TAD情況，對于患者的真假腔以及夾膜分布情況均可清晰地顯示。通常情況下，主動脈真腔體積較小而假腔相對較大，同時，假腔在顯影速度與排空速度方面均比真腔更慢，即初期假腔的密度低于真腔，隨著時間推移密度均逐漸降低，而由于假腔的偏空速度更慢，后期可表現(xiàn)為假腔濃度高于真腔，當真假腔顯影密度相當時或者假腔直徑較真腔縮小時，多提示存在多個撕裂口[8]。≥64層MSCTA掃描速度極快且空間分辨率極高，全天24 h均可進行急診檢查，對于TAD的早期檢查和診斷具有重要價值。MSCTA不僅具有超快的掃描速度，同時具有超薄層厚、超速重建技術以及強大后處理技術，相較于常規(guī)CT檢查而言具有更為廣泛的覆蓋范圍，且大大降低了運動偽影以及呼吸偽影對圖像質量的影響，患者僅需1次閉氣即有可能完成全程檢查[9]。相關學者[10]在研究內指出，MSCTA能夠通過多平面、多角度以及全方位顯示TAD情況，從而直觀地顯示主動脈雙腔、主動脈走行、分支受累情況、內膜片情況、坡口位置以及夾層范圍等，對于TAD的術前分型能夠提供較為準確的影像學信息。該研究中，MSCTA及DSA對于TAD真假腔的顯示率均為100.00%，但在內膜瓣顯示情況方面，MSCTA的顯示率明顯高于DSA（100.00%vs 85.19%）。劉躍權等人[11]以主動脈夾層患者為例，向其提供多層螺旋CT血管成像技術，結果發(fā)現(xiàn)MSCTA可以清晰顯示主動脈夾層病變及復雜的解剖關系，以及血管的真假腔、內膜片等情況，使其得到良好的干預治療，效果良好。

由此可見，DSA對于真假腔之間的界限顯示清晰度不高，加之加強內的對比度濃度相對較大，同時因內膜瓣的結構相對微小，容易出現(xiàn)重疊遮蓋現(xiàn)象，往往造成內膜瓣顯示效果不佳，導致顯示率降低。而MSCT則可通過三維技術從多個角度和多個方位進行內膜瓣觀察，從而提高顯示率。

TAD初始破口位置以及其破口與重要分支血管之間的解剖關系是臨床治療決策的重要參考依據(jù)，尤其是Ⅲ型TAD，其初始破口的位置直接影響著治療決策與治療效果。但初始破口位置與LSA開口距離足夠遠（≥1.5 cm）時，可直接實施血管腔內隔絕術治療，而如果距離較近（＜1.5 cm）時，直接實施血管腔內隔絕術的難度較大，還需同時實施支架開窗術或者同時建立旁路，以確保大腦血供充分，但仍難以立體、直觀地顯示初始位置及其與重要血管分支的位置[12]。應用MSCTA檢查，能夠通過MIP以及MPR等后處理技術而直觀、全面、立體地顯示初始破口位置并觀察其與重要血管分支之間的關系。同時，MIP及MRP對于較大再破口具有清晰的顯示效果，而對于較小破口應用MPR顯示具有獨特的優(yōu)勢。該研究中，MSCTA對初始破口大小、初始破口與左鎖骨下動脈（LSA）距離、LSA開口平面胸主動脈長徑以及真腔遠端直徑測量結果均與DSA檢查基本相當，比較差異無統(tǒng)計學意義，認為MSCTA在破口及其與重要血管分支關系的顯示方面具有與DSA相當?shù)男Ч?/p>

目前，臨床應用的DSA檢查多為二維圖像，由于存在圖像重疊而導致影像觀察效果受到影響，加之其顯示范圍有限，常需要進行分段全主動脈DSA檢查，勢必導致對比劑用量增加，檢查時間延長。而MSCTA具有極高的空間與密度分辨率，掃描速度極快且覆蓋范圍廣，從真正意義上實現(xiàn)了對目標病灶的容積掃描，從而獲得了圖像顯示中各項指標的共性，經重建處理后獲得薄層圖像，再經由MPR、MIP等后處理技術可實現(xiàn)直觀、立體、多方位和多角度的觀察，相較于DSA更為快速[13-14]。該研究中，MSCTA的檢查時間（25.21±2.33）min，相較于 DSA 的（38.13±3.45）min 明顯縮短，這對于TAD的急診治療具有重要意義，研究結論與汪林等[15]報道相似。

綜上所述，MSCTA具有空間及組織分辨率高的有點，對于TAD的術前檢查及診斷具有操作簡便、掃描快速、安全無創(chuàng)、診斷分型準確性高等優(yōu)點，能夠為術式與支架選擇等提供可靠信息，掌握MSCTA及其重建技術對于TAD的臨床診療具有重要價值，可作為TAD早期診斷與術前評估的首選影像學檢查方法之一。