腹部“不可或缺”之部位古今觀

孟慶義解放軍總醫院第一醫學中心急診科教授

李銀平《中華危重病急救醫學》雜志編輯部主任

人類對心肺復蘇(CPR)方法的改進是隨著對死亡發生機制的不斷認識而發展的。古人因心臟停搏患者存在體溫下降現象，而采取保溫和加溫復蘇法；因死亡患者的狀態與睡眠近似，而運用如針刺人中、嗅易揮發乙醚等喚醒和刺激復蘇法，反映了古人對心臟停搏發生機制“形而上”的樸素認識。近代人認識到心臟停搏患者存在呼吸停止、循環停止和心室顫動三大機制，先后發明了口對口人工呼吸、胸外按壓和體外電除顫復蘇法，也構成了現代復蘇術的三大要素，但心肺復蘇的成功率仍很低。

近幾十年來人們對死亡機制的認識無重大進展，故將關注重點放在改進和更新現有的復蘇方法上。選擇胸部或腹部作為復蘇部位一直是近年來人們關注的熱點。目前選擇胸部進行提壓一直是再造人工循環的主流策略，但是選擇腹部作為提壓的部位亦有其自身特點，理論上胸部與腹部兩者聯合應用應較其中的任何一種方法更有優勢。

胸部與腹部提壓的人工循環機制

1.胸部提壓機制

傳統的心泵理論認為，心臟被按壓時，由于心臟各瓣膜的單向開放功能，使血液在心臟內沿正常的血流方向前進；放松按壓及向上提拉時，胸廓因彈性而擴張，胸內壓力由正壓轉變為負壓，此時大靜脈內的血液被“吸”入胸腔而返回心臟，反復按壓和放松，及向上提拉，可推動血液單向流動而建立人工循環。后來出現的胸泵學說則認為，心臟停搏后放松或提起胸廓時，胸內靜脈壓力低于胸外靜脈壓力，使血液回到肺部；當擠壓胸壁使胸腔內壓升高時，血液被擠出胸部；逆向血流則被心臟瓣膜和全身的靜脈瓣所阻止，全身靜脈塌陷也可防止血液逆流。目前多數學者認為在胸外按壓中這兩種機制同時起作用，即復合機制。

2.腹部提壓機制

腹泵學說認為心臟停搏后，腹部按壓可使腹內壓力增高，腹腔內各血管床的壓力也隨之增加。當放松或提拉腹部時，腹內靜脈壓力低于腹外靜脈壓力，將血液“吸”回到腹部；當擠壓腹部使腹腔內壓升高時，血液被擠出腹部；逆向血流則被心臟瓣膜和全身的靜脈瓣所阻止，全身靜脈塌陷也可防止血液逆流。其次，提拉腹部時，腹腔內容積增大，腹腔壓力隨之減低，膈肌可最大限度地下移，使胸腔容積和胸腔負壓進一步增加，從而加強了血液回流；按壓腹部時，腹腔內壓力的增大可使膈肌上移，胸腔內容積隨之減少，增加了胸腔內壓，促進了血液從胸腔的流出，還可起到類似“胸泵”的作用。再者，提拉腹部時造成的膈肌下移，與按壓腹部時造成膈肌上移，使位于膈肌之上的心臟受到規律性擠壓和復蘇，還可起到類似“心泵”作用。此外，腹部提壓和胸部提壓一樣，也有一定的人工呼吸作用。

腹部人工循環的優勢

1.腹部對人工通氣的干擾小于胸部

當選擇胸部為靶點，處于同一軀體節段—胸部節段中的心、肺、肋間肌與膈肌，出現了“循環與呼吸不能兼得的復蘇困境”；啟動循環(胸外按壓)時不能進行人工呼吸(人工通氣)，啟動呼吸(人工通氣)時不能進行循環(胸外按壓)操作，故在西方的心肺復蘇指南與共識中，為解決這種“空間陣地”兩難全的“復蘇困境”先后進行了多次修訂，包括：(1)通過胸外按壓和人工通氣5:1、5:2、15:2、30:2等多種比例的嘗試與調整，尋求人工呼吸和人工循環的最佳兼顧點；(2)依據對心臟停搏疾病的概率分析，對常見的、疑似心源性病因的復蘇模式由ABC改為CAB，變“呼吸優先”為“循環優先”；(3)試圖通過“通氣過程中同步按壓”復蘇方法，打破“要么按壓，要么通氣”的傳統模式，協調發揮“胸泵”與“心泵”作用，但存在通氣壓力相對于胸外按壓較低。而選擇腹部作為心肺復蘇的靶點，可避免胸部復蘇時“無法同時啟動循環與啟動呼吸”的困境，進行腹部心肺復蘇時，可照常進行口對口人工呼吸、機械輔助通氣等多種通氣方式，二者并不發生沖突，此點優于胸部心肺復蘇。

2.腹部氣道漏氣現象小于胸部

在胸外按壓的按壓期，氣道漏氣可降低胸部按壓對血流的前向推動作用；在胸外按壓的放松期，氣道漏氣同樣可降少胸部的靜脈回流；據此曾研制了吸氣阻抗閾控活瓣，可在按壓放松期自動關閉氣道，以增加靜脈回流量；其潛在缺點是間歇阻塞氣道有礙呼吸氣體交換，但在心臟停搏者增加靜脈回流和心排出量顯得更重要。而選擇腹部作為心肺復蘇的靶點時，呼吸肌肉的運動僅限于部分膈肌，故在一定程度上可避免胸部按壓時“嚴重氣道漏氣”對胸腔內壓和靜脈回流的不利影響，且進行腹部心肺復蘇時，也可以采用間歇阻塞氣道技術，消除按壓時“氣道漏氣”的不利影響。

3.腹部對電除顫等治療的影響小于胸部

直流電除顫是目前復蘇成功的重要手段，應盡早應用。目前主流的心肺復蘇措施是胸外按壓，因兩者的作用部分相同—均為胸部，故在心臟復蘇過程中，尤其是初始心肺復蘇階段，給患者電擊除顫時必須考慮短時間停止胸外按壓。此時如采用腹部復蘇，或由胸部轉換到腹部，按壓和除顫相互干擾很小，如果腹部按壓裝置有絕緣設置，腹部按壓和心臟除顫可同時進行。其他如經胸壁心臟起搏術、心內注射等治療是干擾胸外按壓的因素，若采用腹部人工循環，二者可同時進行。

4.腹部治療性體位變換易于胸部

心肺復蘇時的體位對復蘇效果有重要影響。在自主循環未恢復之前，增加腦血流的供給是主要矛盾，“水往低處流”，患者的頭部應低于軀干水平面；自主循環恢復后，減輕腦水腫上升為主要矛盾，應將患者的頭部抬高10～30。，以增加腦部靜脈的回流，是目前心肺復蘇通常的做法，提示在心肺復蘇時要注意發揮體位的作用。

5.腹部實質臟器損傷小于胸部

胸部按壓術有多種并發癥，主要是對操作不得要領、注意事項不熟悉或未經嚴格訓練所致。據統計約有30%～80%因胸外按壓并發肋骨或胸骨骨折，骨軟骨交界分離，甚至損傷胸腹臟器。腹部按壓主要部位為腹部中心地帶，此處為小腸聚集部位，實質臟器腎臟和胰腺則位于較深部的腹膜后，相對來講，不易發生臟器損傷。

腹部人工循環應用要點

1.經腹人工循環適應癥

臨床上優先使用腹部復蘇的情況主要有以下11種：

臨床上優先使用腹部復蘇的情況

實際上，部分優先進行經腹心肺復蘇的心臟停搏情況與美國心臟協會曾推薦的開胸心臟按壓術適應癥相近。實際上為了避免胸部按壓造成的進一步損傷，經腹心肺復蘇術是一種最優選擇。

2.經腹人工循環的禁忌癥

主要有腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血或破裂、腹主動脈瘤、腹腔巨大腫物(如妊娠、腸梗阻、腹腔臟器癌腫、腹水、巨大卵巢囊腫)等。另外，有研究表明，高度肥胖者腹部提壓效果較差；呼吸抑制且行單純呼吸復蘇時，如患者意識尚未消失，可能會出現耐受不良。

3.頸髓損傷時CPR

頸椎與頸髓損傷是急救經常遇到的問題，頸髓損傷時可出現迷走神經相對興奮狀態，即去交感神經狀態，臨床表現常為顯著低血壓和心動過緩。此類患者如出現心臟停搏，理論上應強調阿托品類抑制迷走神經藥物的使用，但在急救過程中，人們還常糾結于頸椎損傷時如何進行CPR，因胸外按壓會造成頸部的移動，有可能加重頸椎的移位和頸髓的損傷。此時，可先選擇腹部進行CPR，同時上頸托，頸托固定好后，可考慮轉為胸部CPR。

腹部與胸部并用可能效果更佳

1.胸腹部提壓同步協同

既往研究已表明，胸腹部提壓同步時，如采用繃帶束縛腹部，或連續腹部按壓，或在同步胸外按壓及通氣復蘇術的同時增加腹部壓，均可增加主動脈壓和頸動脈壓以及頸動脈血流，機制可能有以下幾種：(1)壓迫腹部可減少胸外按壓時右房血液向下腔靜脈反流；(2)因腹部受壓限制了膈肌下移，防止胸內壓力分散，可增高胸內主動脈和胸外主動脈的壓力階差，增加主動脈的血流量；(3)壓迫腹部可壓迫腹主動脈，減少下半部的供血，增加上半部的供血，亦可增加右房壓，可導致心肌灌注壓的下降。

2.胸腹部提壓交替協同

改法的協同機制是：(1)下腔靜脈缺少靜脈瓣，在胸外按壓時下腔靜脈血液可返流回腹部及下肢，交替予以腹部提壓，發揮“腹泵”，可減輕胸部按壓產生的下腔靜脈返流現象，是產生前向血流的第三機制；(2)交替壓迫腹部，不但能增加右心系統的靜脈回流，而且腹部加壓時壓迫腹主動脈，可產生主動脈內逆向血流，被動使主動脈瓣關閉，并提高動脈內舒張壓，起類似“主動脈內氣囊反搏”的作用；(3)胸外按壓后立即腹部按壓，可維持部分已增加的胸內壓，還可增加頸動脈血流量。臨床觀察亦表明，與標準心肺復蘇術相比較，胸腹聯合按壓可明顯增加動脈內平均壓、心肌灌注壓及腦血流灌注壓。

3.胸腹部提壓與能量守恒定律

根據能量守恒定律，胸部和腹部的按壓和提拉作用于相應部位產生的能量為推動血液循環的總能量，故胸部和腹部按壓和提拉時推動血液循環的總能量與按壓與提拉的加速度、胸部或腹部的總質量以及按壓與提拉的距離成正比，即人工循環的效果決定于這三個要素：按壓與提拉的加速度、復蘇動作所涉及的胸部和腹部的總質量以及復蘇動作的活動距離。據此產生了一些新的復蘇方法，如主動提拉胸部和腹部的吸盤式按壓法(加大按壓的幅度和距離)，沖擊式按壓法(提高加速度)等；胸部與腹部協同按壓或提拉，可增大復蘇動作所推動軀干的總質量，從而產生更多的推動循環的能量，復蘇效果可能優于單獨按壓一個部位。

總之，心肺復蘇是一個發展中的系統，從過去以胸部為主的人工循環，到以腹部為主、心肺復蘇并舉的個體化精確心肺復蘇方法，乃至胸部、腹部、腦部有機整合進行立體化心肺復蘇，恰好是一個循環，也符合唯物辯證法中的“否定之否定規律”，故不應只關注作為心肺復蘇傳統按壓部位的胸部，還應強調腹部在心肺復蘇中的重要作用。