醫院信息系統與醫保信息系統的關聯

強敏劍

摘 要：醫院與醫保是緊密相連的兩個部門，醫保作為付費方，代表政府和患者購買醫療服務、支付醫療費用。隨著社會保障體系的不斷健全，特別是醫保的發展，醫保支付會成為醫院業務收入的主要來源。醫院在信息化方面迫切需要與醫保系統無縫對接，滿足醫保的數據要求，同時需要不斷加強與醫保的溝通，在保障醫療服務的同時維護醫院的利益。

關鍵詞：醫院；信息系統；醫保系統

一、醫院信息系統概述及功能

醫院信息系統（HIS）建設是完善醫院社會職能，提高醫院管理水平，使其內部信息充分服務社會的極為重要的途徑之一。系統建設如何把握正確的發展方向，適應科學技術的發展和社會需要，在全國全面實行醫療保險制度的今天，如何將相對獨立的醫保系統和醫院系統有機地結合在一起，使之既符合醫療保險的需求，又適合醫院的實際情況，是擺在我國醫保和醫院管理者面前的實際間題。解決這一問題是醫院決策者和HIS開發者及政府相關管理部門需要研討的重要課題。醫院信息系統是集醫療業務信息與醫院管理信息于一體的基于計算機和網絡技術的信息系統，它應為實現醫院的總體目標和發展戰略服務。醫院管理模式決定著HIS的應用模式。醫院信息化作為現代化醫院的標志之一，其目的是為了將醫院的大量有效信息用計算機網絡的方式進行管理，加速信息流通速度，提高信息的利用價值。先進的計算機技術必須配合高效的醫院管理模式才能體現其價值。因此醫院的管理模式從根本上決定了信息系統模式和水平。目前我國醫院管理模式正逐步從以經濟管理為中心轉變為以病人為中心的管理模式，在以病人為中心的前提下，醫院信息系統一方面應用現代的信息網絡技術改革不合理的業務流程和管理流程，為患者提供良好的醫療服務，這是醫院工作的中心任務。醫院信息系統要為醫務工作者及醫院的其他人員提供方便、快捷、科學的工作環境和條件，激發他們的積極性和創造性，使他們能更好的為患者服務。

二、醫院信息系統的特征

計算機技術的發展方向決定信息發展的技術方向，HIS作為醫療行業的計算機技術應用軟件，廣泛集中了當今計算機技術發展的最新成果，它涵蓋了系統管理、網絡、通訊、數據庫、圖形影像等多學科的知識。這些學科的發展方向決定著HIS發展的技術方向。作為一種應用軟件，HIS的發展必須不斷跟蹤其支撐技術的發展，確保其先進性及持續發展。隨著技術的成熟，IHS已不局限于傳統的醫院業務處理，它已經擴展到臨床醫療支持系統、醫學影像處理（PACS）、生物電信號處理、臨床用藥咨詢與控制、遠程會診、遠程教學等方面，同時與衛生管理部門的信息系統和醫保中心的業務系統有效交互構成整個社會的醫療、衛生、保險大網絡。

三、醫院信息系統和醫保系統的對接要求

醫療保險信息系統應具備的基本功能醫療保險是一個復雜的社會工程，因此也是一個復雜的信息系統工程。其中包括醫療保險信息系統、HIS以及銀行信息系統。從整體解決方案的角度研究整個大系統的設計是必要的。根據醫保中心的管理業務，醫保信息系統要有以下基本功能；參保單位投保審批及動態管理；參保人員動態管理；定點醫療機構動態管理；保費核定、征繳及分賬管理；基金中心財務會計核算系統；醫院申報審核與支付管理；藥店申報審核與支付管理；個人賬戶收支管理；搶救、外地就醫等特定個案報銷；醫保用藥目錄、診療服務目錄更新發布；病人名冊及黑名單更新發布；統計報告與查詢系統；網絡通訊與醫保卡應用管理。相應地，HIS為支持醫療保險的實施，必須在病人掛號系統、門診收費劃價系統、藥庫藥房系統、住院結算系統、醫囑處理系統、醫技科室診療收費系統以及醫院財務系統等各部分，按照醫療保險有關規定進行再開發，這些規定的細則包括：參保單位及個人變動資料的管理方法；醫院門診、住院收費方法；用藥和診療服務項目的管理細則；醫院申報及審查內容；個人賬戶的使用方法；外地就醫報銷辦法；特殊照顧人群的就醫結算辦法等等。

四、醫院信息系統和醫療保險信息系統的銜接

醫保系統是以城域網為主干的大型計算機管理系統，物理上把各個醫療保險定點機構的局域網與醫保中心局域網聯為一體。邏輯上通過規范業務、統一代碼、接口銜接，將各HIS系統和醫保中心的信息系統整合成一個相互協調既獨立又有良好的數據溝通能力的信息系統。醫院信息系統是對病人就診信息進行管理的系統，通過該軟件將醫保病人的消費數據實時傳送到醫保中心的主機系統存儲，這些消費記錄既作為醫保病人的消費數據記錄，也是醫保中心與醫院進行財務結算的重要依據。醫院收費系統通過醫?？ㄗx卡器讀出個人醫?？ㄌ柕刃畔祿屯t保系統確認，醫保系統返回個人基本信息，醫院收費系統據此進行掛號、住院登記及收費。醫院收費系統需將收費明細項目金額傳送給醫保系統，醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息計算出付費金額，即個人賬戶支付金額、個人現金支付金額及統籌基金支付金額，并將其返回給醫院收費系統，醫院收費系統據此打印發票。要做到整個系統的高效、安全運行，接口軟件必須達到以下幾個具體要求：

1.數據一致

醫?；颊叩尼t療消費數據要求一致，這是醫保系統與醫院系統接口的最基本要求。醫院的收費劃價系統將個人處方劃價結果數據除登記在醫院管理系統，還必須按照醫保中心的要求登記在醫保中心的主機系統中，這就要求在兩個相對獨立的系統中，醫保病人的消費記錄保持一致，都來自醫院的收費劃價系統，確保數據的唯一性。

2.系統安全

醫保中心系統的主機存放海量參保人員的基本檔案、個人賬戶和統籌基金、個人和單位賬目等多方面數據，關系到參保人員的切身利益，其數據要求高度安全。因此醫保系統不能完全對醫院系統開放。任何醫院管理系統要求與醫保系統連接，其接口方案必須經醫保中心審核，在保證醫保系統安全的前提下做好接口工作。

3.性能高效

醫院系統與醫保系統連接，其接口軟件要求高效快速，對現有系統的速度影響減到最低程度，以縮短操作時間及病人等待時間。

4.必須高度重視HIS變量的編碼

HIS存貯和處理醫院的各種變量，例如工作人員、藥品和非藥品收費標準、疾病標準等。這些變量必須采用編碼方式，以保證數據的統一性和輸人速率。制定編碼原則上遵守下列優先原則：國際標準（如：ICD——9編碼）、國家標準（如藥品編碼）、自治區標準和自定標準，目前有許多變量沒有公認的編碼，例如非藥品編碼、費用代碼等。目前醫保系統與HIS的接口可采用以下方案：①無縫接口：計劃開發醫院信息管理系統的醫療機構，在設計功能等各方面達到醫院要求的前提下，選擇開發醫保系統的軟件公司。由該軟件公司的醫院系統在保證醫保系統安全的前提下，可直接訪問醫保系統主機，實現無縫接口，即醫保系統與醫院系統的一體化。②數據掃描接口：將醫院具有劃價功能的收費軟件產生的結果傳送到醫保系統要求輸人劃價結果的窗口中，并要求對應的收費欄目數據統一，有關醫院已開發了屏幕或鍵盤緩沖區數據掃描和接收功能，很好地解決了接口問題。③數據包交換接口：采用數據包交換方案，即醫保系統把相關信息存儲在一個數據包中供醫院劃價系統讀取，醫院劃價系統處理完的收費信息也存儲在一個數據包中供醫保系統使用，以數據包交換的方式實現數據接口。醫保系統應盡力保護醫院現有管理系統投資為原則，解決醫保系統與醫院信息系統的接口問題。而醫院信息系統要能隨著醫改政策的改變而作相應調整，既可以與國家信息系統要求向連接，又可以使醫院之間聯網而共享信息資源。順利解決醫保系統與醫院系統接口問題，將有益于醫保付費方式改革及正在全國各地開展的單病種付費和大病救助工作開展。

參考文獻

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（作者單位：鄂爾多斯市中心醫院）