趙道洲“側旋復位法”整復踝關節骨折伴下脛腓聯合分離心得

劉朝輝，李亞梅 指導：趙道洲

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省婦幼保健院

踝關節骨折是創傷骨科中最常見的關節內骨折之一，受各種因素的影響，目前多采用手術治療，較少行手法整復。趙道洲主任醫師多年來在踝關節骨折手術治療、保守治療方面進行了深入研究和大量實踐［1］，認為手法整復治療踝關節骨折可行性較強，并自創“側旋復位法”。2012年6月至2014年12月，我科采用“側旋復位法”整復或輔以有限手術治療伴有下脛腓聯合分離的踝關節骨折69例，所有病例在復位后3～12個月內均獲得隨訪，42例患者保守治療成功率為60.87%，27例保守治療失敗，輔以有限手術治療，占39.13%；患者愈合時間為 6～8 周，最終以 Baird-Jackson［2］標準評定療效，優54例，良10例，可5例，差0例，優良率占92.75%，總有效率為100，療效滿意，現將應用心得報道如下。

1 復位先需分型

趙道洲教授提出，對伴有下脛腓聯合分離的踝關節骨折復位，應先進行分型，再通過逆損傷機制進行復位［3-5］。按照基于損傷機制的踝關節骨折Lauge-Hansen分型［6］，分為旋后-外旋型(SER)：Ⅰ度為下脛腓前韌帶損傷或脛骨前結節撕脫骨折，Ⅱ度為Ⅰ度加外踝骨折，其骨折線呈斜形自前下方向后上方，Ⅲ度為Ⅱ度加下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折，Ⅳ度為Ⅲ度加內踝骨折或三角韌帶斷裂；旋前-外展型(PA)：Ⅰ度為內踝撕脫骨折，骨折水平位于踝關節水平間隙以下，Ⅱ度為Ⅰ度加下脛腓韌帶損傷，表現為脛骨前結節或后踝撕脫骨折，骨折水平位于踝上部位，Ⅲ度為Ⅱ度加踝關節平面以上腓骨短水平或斜形骨折；旋前-外旋型(PEP)：Ⅰ度為內踝撕脫骨折，Ⅱ度為Ⅰ度加下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂，或脛骨下端腓骨切跡前結節撕脫骨折，Ⅲ度為Ⅱ度加外踝上方骨折或腓骨上段螺旋形骨折，Ⅳ度為Ⅲ度加后踝骨折或下脛腓分離。踝關節骨折旋后-內收型(SA)和旋前背屈型(PB)一般不伴有下脛腓聯合分離。

2 治療方法

對不同類型的骨折，趙道洲教授采用逆損傷機制的不同復位方法：1)旋后-外旋型：患者仰臥，術者一手握患足前部，一手握患足跟部，牽引后，將患足內旋，再向前推拉；同時令助手握住患側小腿，與術者做對抗動作；最后，第二助手以雙手掌在內、外踝上方對向擠壓，使分離的下脛腓聯合復位，以“U”形石膏固定。2)旋前-外展型：患者仰臥，術者同上法雙手握患足，牽引后，將踝關節內翻并輕度內旋，同樣擠壓下脛腓聯合，“U”形石膏固定。3)旋前-外旋型：準備工作同上，將患足內旋、內翻，擠壓下脛腓聯合，“U”形石膏固定。

趙道洲教授要求固定后即刻行X線檢查。復位要求：內、外踝、下脛腓聯合解剖復位；后踝骨折塊不超過脛骨遠端關節面的10%時，只要骨折無明顯移位，即予接受，如達到脛骨遠端關節面的10%，則要求解剖復位。如未達到上述標準，則輔以手術治療。

手術為有限手術，所有病例均未曾手術處理內踝和后踝，僅做了外踝和下脛腓聯合的手術處理。腓骨中、上段骨折采用長螺釘固定下脛腓聯合；腓骨下段骨折先以鋼板固定腓骨骨折，再以長螺釘固定下脛腓聯合。固定下脛腓聯合的具體方法：使踝關節處于背伸位，點式復位鉗夾緊復位下脛腓聯合，以1～2枚直徑為3.5～4.5 mm的皮質骨螺釘緊靠下脛腓聯合上方，水平從后向前傾斜25°，穿透4層骨皮質固定。因為距骨體關節面略呈前寬后窄，所以固定時踝關節處于背伸位，以避免踝穴狹窄致術后踝關節背伸受限。術畢石膏外固定，并于傷口處開窗。

趙道洲教授主張，不論保守治療還是手術治療，石膏固定后盡早開始足趾主動功能鍛煉。1～4周時拍X線片復查，發現問題及時補救。固定6周拆除石膏，開始非負重下踝關節充分活動訓練及部分負重練習，8周后開始完全負重。術后8～12周時取出固定下脛腓聯合的螺釘。

3 觀點

分析手法整復失敗的病例發現，骨折復位不難，內、外、后踝骨折一般都能通過“側旋復位法”復位，下脛腓聯合分離通過擠壓也能復位，但該復位具有彈性，石膏外固定缺乏有效性，因固定過緊，有形成壓瘡的風險，常規松緊度固定對抗不了該彈力。因此，采取有針對性的有限手術方式，即骨折復位主要依靠側旋手法整復，下脛腓聯合的固定依靠手術，是否同時行腓骨鋼板固定見“治療方法”項下所述。我們固定下脛腓聯合，一般都采取固定4層骨皮質(脛骨、腓骨雙側皮質)的方法。雖然固定3層皮質可以適應踝關節活動時下脛腓聯合的正常微動，但增加了螺釘疲勞斷裂的風險，而且斷裂后不易取出。固定4層骨皮質是因為所有病例采取的是有限手術，內踝、后踝以及各韌帶的損傷都未進行手術修復，而依靠術后石膏外固定6周自然愈合，在此期間踝關節無法活動，下脛腓聯合不存在微動情況，故直接行4層皮質固定以便下地后萬一發生螺釘斷裂需將脛骨內斷端從螺釘尖端取出［7］。在本組病例中輔以手術治療與單純保守治療者，骨折、韌帶損傷獲得初步穩定，功能鍛煉開始及完全負重的時間相同，故二者的愈合時間均按6～8周計算。如X線片示內踝或外踝間隙內有碎骨塊，則須行小切口手術將碎骨塊取出，方可手法復位、石膏外固定。后踝骨折塊超過脛骨遠端關節面的10%且向上移位＞1 mm時需行切開復位內固定，否則將改變關節內原有的接觸應力，增加創傷性關節炎的發生率［8］。

術部石膏均予開窗，以便觀察傷口、換藥、拆線等。石膏開窗不必在石膏硬化之后用電鋸等進行，可以在石膏未硬化時用手術刀片切割完成。

運用趙道洲教授“側旋復位法”整復及石膏外固定后，患者的關節結構大部分得到了及早復位，減輕了術前腫脹，縮短了術前消腫時間，也簡化了術中復位的操作，減少了手術傷口暴露時間［9］，患者的痛苦、感染風險都得到了有效降低。避免或減小了手術切開復位所導致的創傷，以及手術感染的風險；有效保護了骨折斷端的血運，有利于骨折愈合；避免或簡化了二次手術去除內固定物的程序，減輕了患者的痛苦和經濟負擔［10］。該手法雖然有一定失敗率［11］，但因手法整復無創，所以應該先嘗試手法整復，給患者一個保守治愈的機會［12-14］。此外，趙道洲教授認為為了維持復位，起初將踝關節固定在逆損傷機制的非功能位，而在2～3周后可更換石膏固定踝關節于功能位。

總之，趙道洲教授“側旋復位法”整復伴有下脛腓聯合分離的踝關節骨折，值得首先在臨床推廣應用，若不效，再配合有限手術。

案1 患者司某，男，46歲，因“扭傷致右踝關節疼痛，活動受限1小時”入院。查體：右踝關節腫脹，內、外踝壓痛(+)，叩擊痛(+)，內、外踝可觸及骨擦感，下脛腓聯合體表壓痛明顯，踝關節活動受限，末梢血運良好，感覺正常，足趾活動正常。X線片示：右內、外踝骨折，下脛腓聯合分離。分型分析：X線片顯示，內踝撕脫骨折，其骨折水平位于踝關節水平間隙以下，下脛腓聯合分離，腓骨骨折呈短斜形，位于踝關節平面以上。推測患者受傷時足位于旋前位，距骨受到強力外展的暴力，內踝受到牽拉，外踝受到擠壓所致，故屬于旋前外展型。整復方法：患者仰臥，術者雙手握患足，輕度牽引后，以逆損傷機制用力將踝關節內翻并輕度內旋，同時令助手以雙手掌在踝關節兩側對向擠壓以合并下脛腓聯合分離，然后以“U”形石膏固定。

案2 患者馬某，女，81歲，因“摔倒致左踝關節疼痛，活動受限4小時”入院。查體：左踝關節腫脹，內、外、后踝壓痛(+)，叩擊痛(+)，內、外、后踝可觸及骨擦感，下脛腓聯合體表壓痛明顯，踝關節活動受限，末梢血運、感覺正常，足趾活動良好。X線片示：右內、外、后踝骨折，下脛腓聯合分離。分型分析：從X線片看，內踝撕脫性骨折，下脛腓聯合分離，腓骨骨折位于外踝上方較高位置。推測患者受傷時足位于旋前位，距骨受到外旋應力，以外側為軸向前方旋轉移位，踝關節內側結構受到牽拉破壞。故屬于旋前外旋型。整復方法：患者仰臥，術者雙手握患足，輕度牽引后，逆損傷機制，用力將足內旋及內翻，同時令助手以雙手掌在踝關節兩側對向擠壓以使下脛腓聯合分離合并，復位后以“U”形石膏固定。

案3 患者李某，男，37歲，因“外傷致左踝關節疼痛、活動受限7小時”入院。查體：左踝關節腫脹，內、外踝壓痛(+)，叩擊痛(+)，內、外踝可觸及骨擦感，下脛腓聯合體表壓痛明顯，踝關節活動受限，末梢血運良好，感覺正常，足趾活動正常。X線片示：左內、外踝骨折，下脛腓聯合分離。分型分析：從X線片上看，外踝骨折，其骨折線呈螺旋形，自前下方向后上方，下脛腓聯合分離，內踝骨折。推測患者受傷時足位于旋后位，距骨受到外旋應力，以內側為軸向外后方旋轉移位，并沖擊外踝向后移位。故屬于旋后外旋型，此種類型是踝關節骨折最常見的類型。整復方法：患者仰臥，術者雙手握患足，輕度牽引后，以逆損傷機制用力將足內旋，并從跟骨后側向前推拉足部，同時令助手將脛骨下端向后推移，以使向后移位的距骨復位，再令助手以雙手掌在踝關節兩側對向擠壓以合并下脛腓聯合分離，復位后以“U”形石膏固定。復位前、后X線片見圖1—2。

圖1 復位前正、側位X線片

圖2 復位后正、側位X線片