品管圈活動用于靜脈內心電圖定位PICC尖端的效果評價

朱竹華，許敏菊，徐愛萍，張麗艷

東南大學醫學院附屬江陰醫院腫瘤三科，江蘇 江陰 214400

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)是腫瘤科常用的置管技術，臨床多采用X線攝片進行尖端定位，但該方法存在放射損傷風險。有研究［1］表明，通過靜脈內心電圖P波特征性變化確定PICC尖端在上腔靜脈內的位置，減少導管頭端異位發生率，可避免X線檢查的輻射傷，節約檢查費用，且術中定位及時、便捷。穩定的P波特征性變化是靜脈內心電圖尖端定位的關鍵，但易受到導管植入長度、導絲直徑、導管貼壁以及個體差異等因素影響［2］，而且患者普遍存在負性心理感受［3］。品管圈(quality control circles，QCC)活動是指相同或相關工作場所的人員自發組成的品質管理小組，通過全員參與、不斷改善，及時發現問題，制定系統措施，廣泛應用于護理領域。研究［4］顯示，QCC活動可降低PICC的并發癥，提高置管成功率。本研究擬探討QCC活動用于靜脈內心電圖定位PICC尖端的效果，為腫瘤護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇62例腫瘤化療患者作為本研究目標人群，均行PICC，且采用靜脈內心電圖定位導管尖端，其中2016年1～6月32例患者設為對照組，2016年7～12月30例患者設為研究組。對照組中男17例，女15例；年齡32～78歲，平均(48.65±10.24)歲；體外測量導管植入長度40～54 cm，平均(47.72±4.61)cm；疾病種類：肺癌 10例，腸癌5例，胃癌4例，食管癌4例，乳腺癌4例，淋巴瘤2例，卵巢癌2例，咽喉癌1例。研究組中男16例，女14例；年齡31-80歲，平均(49.03±11.56)歲；體外測量導管植入長度38～55 cm，平均(48.33±5.04)cm；疾病種類：肺癌 12例，胃癌 6例，食管癌3例，乳腺癌4例，淋巴瘤1例，扁桃體癌1例，咽喉癌1例，胸腺癌1例，胰腺癌1例。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經東南大學醫學院附屬江陰醫院醫學倫理委員會審核通過，并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準 納入：1)自愿選擇PICC者；2)心電圖顯示竇性心律者。

1.3 排除標準 排除：1)精神異常、認知能力低下者；2)房顫、房撲、竇性心動過速或安裝心臟起搏器、心臟術后等；3)置管前心電圖模糊不清者。

1.4 方法 對照組實施腫瘤科PICC的常規護理，即置管前準備、PICC操作護理、靜脈內心電圖定位導管尖端、正位X線片確認、置管后護理；研究組在常規護理基礎上給予QCC活動，具體如下：

1.4.1 組建QCC小組 腫瘤3科7名護理人員自愿參加QCC活動，其中輔導員1名負責管理、指導工作；圈長1名負責分配任務、監督護理質量；圈員5名參與活動實施。成員年齡23～44歲，平均(33.57±7.98)歲；學歷：本科 6 名，大專 1 名；職稱：副主任護師1名，主管護師3名，護師3名。圈名為“曙光圈”，設置圈徽，寓意為黎明微光和清晨光芒帶給腫瘤患者無限希望，用溫暖雙手托起生命，用細心、耐心、愛心、責任心帶給患者希望的曙光。

1.4.2 主題選定 召開QCC成員會議，采用頭腦風暴法，分析影響靜脈內心電圖定位導管尖端的原因并評價圈員能力，再根據上級政策、迫切性、重要性和圈能力，采用“3-2-1”評分法，確定本活動主題“改善靜脈內心電圖定位PICC尖端效果、提高無形成果”。選題理由：1)患者：減少胸部X線攝片次數，降低PICC并發癥和非計劃拔管率；2)護理人員：提高PICC尖端一次性到位率，提高無形成果；3)醫院：提高護理滿意度，增加社會效益。

1.4.3 制定活動計劃 圍繞主題，成員依據PDCA(Plan-Do-Check-Action)原則，確定活動步驟、時間、責任人，制成表格。即：2016年7～8月成立QCC小組，確立圈名、圈徽及主題，并行現狀調研、原因分析、目標設定和對策制定；2016年9～12月活動實施、效果評價、改善、標準化、總結、成果發布等。

1.4.4 PICC導管尖端異位因素分析 查閱2016年1～6月QCC活動前32例靜脈內心電圖定位PICC尖端患者登記本，依據“80/20”原則，利用魚骨圖分析導管尖端異位原因和非計劃拔管因素(堵管、感染、導管固定不妥等)，見圖1。

圖1 PICC導管尖端異位因素分析

1.4.5 目標設定 根據調查得出現狀值為85%，圈能力評分為73%(3.67/5)，圈活動改善重點為79%。

目標值=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)=85%-(85%×73%×79%)=36%

改善幅度=(現況值-目標值)/現況值×100%=(85-36)/85×100%=58%

1.4.6 對策制定 針對各因素采取相應對策。1)靜脈內心電圖定位。查閱循證資料，掌握靜脈內心電圖原理，完善靜脈內心電圖定位PICC尖端的標準操作流程。2)血管因素。選擇適宜的上肢血管，依照貴要靜脈-正中靜脈-頭靜脈順序優先選擇，若肉眼無法看見血管，可在B超引導下穿刺置管，若血管畸形可在DSA引導下調整。3)體表測量誤差。掌握上腔靜脈解剖結構和體表投影，正確擺放體位，置管上肢伸展和軀體呈90°，采用“一字法”測量穿刺點至對側胸鎖關節距離。4)患者配合。擺放合適體位(上肢與軀體呈90°)，指導科學的偏頭動作，即耳朵壓肩或者下頜壓肩，盡量貼近肩部。圈員全程做好患者的心理護理，緩解緊張、恐懼等不良情緒。

1.5 觀察指標 比較有形成果(心電圖波形穩定性、PICC尖端到位率、PICC非計劃拔管率)，記錄無形成果(自信心、責任心、積極性、團隊凝聚力、溝通協調、解決問題能力、和諧度和品管手法)。心電圖波形穩定性：PICC置管期間心電圖的基線穩定，P波和QRS波清楚，P波振幅可讀。PICC尖端到位率：導管尖端在上腔靜脈的下1/3處至右心房上段為理想位置，在上腔靜脈內和其與右心房的交界處為正常位置。無形成果每項計分1～5分。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果 與對照組比較，研究組心電圖穩定性高，PICC尖端到位率高，PICC非計劃拔管率低(P＞0.05)，見表 1。

2.2 無形成果 研究組自信心、責任心、積極性、團隊凝聚力、溝通協調、解決問題能力、和諧度和品管手法評分高于對照組(P＜0.05)，見表2、圖2。

表1 2組有形成果比較

表2 2組無形成果比較(±s) 分

表2 2組無形成果比較(±s) 分

組別 例數 自信心 責任心 積極性 團隊凝聚力 溝通協調 解決問題能力 和諧度 品管手法研究組 30 4.17±0.65 4.83±0.38 4.93±0.25 4.83±0.46 4.07±0.58 3.87±0.43 4.13±0.51 3.47±0.68對照組 32 3.81±0.64 3.72±0.58 3.13±0.79 3.06±0.72 2.97±0.78 2.78±0.61 3.09±0.64 1.59±0.76 t 2.157 8.880 11.924 11.494 6.232 8.039 7.053 10.223 P 0.035 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖2 2組無形成果比較

3 討論

3.1 QCC活動實施的必要性 靜脈內心電圖定位的原理是把PICC導絲當做探測電極，利用血液和導絲的導電性，將導絲置入上腔靜脈靠近右心房處，以獲取P波，其振幅和形態決定于導絲和心房的相對位置及綜合向量軸距。由于心電信號在血液、導絲、連接線等媒介中傳導，且易受超聲探頭、手機信號、無線電設備等電磁干擾［5］，為獲得穩定特征性P波，護理人員不僅要掌握定位原理、操作方法、技術要點，還要熟悉心電圖P波變化，以提供有效心理護理，減緩患者的負性情緒。QCC最早始于上世紀50年代，是為了解決某一問題，同一工作場所人員自發組成的小團體，運用品管圈的方法解決問題，后逐步應用到醫學領域［6］。靜脈內心電圖定位PICC尖端是一項特殊的護理技術，實施QCC活動可發揮護理人員的集體智慧，通過頭腦風暴法分析解決PICC置管、定位的系列問題，提高護理質量。

3.2 QCC活動提高有形成果 QCC活動遵循PDCA原則，運用頭腦風暴法和魚骨分析圖，探討影響心電圖穩定性、尖端到位率和非計劃拔管的因素，根據現狀值、圈能力和改善重點確定適宜目標，并采取針對性對策，最后進行效果確認和標準化。本研究結果顯示，研究組心電圖穩定性和PICC尖端到位率高于對照組，而PICC非計劃拔管率低于對照組，提示QCC活動提高了靜脈內心電圖定位的有形成果。患者的配合是提高PICC置管效果的前提，凌碧娟等［7］在腫瘤化療患者的PICC置管中運用QCC活動，提高了患者的依從性，減少重復穿刺的痛苦。護理人員的PICC技術和心電圖知識是靜脈內心電圖定位導管尖端的關鍵，黃建業等［8］采取置管前宣教、充分置管準備、“一厘米、一停頓、一觀察”的置管技巧和排除干擾心電的影響因素等措施，有效提高了置管效果。本研究中研究組通過QCC活動，護理人員掌握了全面的PICC知識，為提高有形成果提供了堅實保障。有研究［9］表明，QCC可降低PICC非計劃拔管率，與本研究結果一致，原因可能與提高導管維護水平和降低導管相關并發癥有關。

3.3 QCC活動提高無形成果 QCC活動提高了護理人員的專業素質，通過集體力量增強了自我管理能力，使靜脈內心電圖定位PICC尖端流程標準化、程序化，降低了護理人員的無效勞動，減輕了心理壓力，提高了護理人員的成就感、滿足感。本研究結果表明研究組自信心、責任心、積極性、團隊凝聚力、溝通協調、解決問題能力、和諧度和品管方法評分高于對照組，說明QCC活動提高了無形成果，與林歡等［10］研究結果相似。研究組QCC小組成員來自于志趣相投的護理人員，共同成為靜脈內心電圖定位PICC尖端服務的群體，大家相互探討、共同提高，激發了圈員的積極性和參與感，調動了圈員的積極性和主觀能動性，提高了團隊合作能力和意識［11］。QCC活動提高了圈員的心電圖診斷水平、PICC置管技巧和維護能力，圈員通過頭腦風暴法積極探索，不斷學習，依據PDCA流程，不斷完善，提高了運用QCC解決臨床護理問題的能力和護理質量。

3.4 不足與展望 圈員是QCC活動的主體，圈員結構可一定程度影響活動結果，本研究圈員均來自護理人員，若能增加本科室醫生、超聲科醫生和心電圖室醫生，再與腫瘤科其他科室的QCC加強交流與溝通，可能會使研究結果更加完善。此外，低年資護士分析問題、解決問題的能力相對欠缺，科研意識不強，需要加強培訓。QCC核心是“以人為本”，實質是“品管”，是流程規范、效果顯著、可持續開展和完善的質量管理工具，隨著護理實踐的標準化和“以患者為中心”服務理念的深入開展，QCC活動必將促進護理學發展。