護理記錄中潛在的法律風險及對策

張致萍，劉秀芳

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，護理人員所面臨的潛在法律風險不斷增多。在當前新的護理工作形式下，有必要重新審視護理工作中的法律風險，加強對護理工作中各個環(huán)節(jié)的風險控制［1］。本研究旨在探討護理記錄中潛在的法律風險及對策，以提高護理質(zhì)量，減少差錯事故及護理糾紛發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年8月至2016年8月某醫(yī)院收治的2 571例住院患者為研究對象，針對患者的臨床護理記錄展開回顧性分析，包括護理記錄單、醫(yī)囑單等臨床護理記錄資料。其中男性患者1 436例，女性患者1 135例；年齡11～81歲，平均年齡(56.4±12.8)歲。

1.2 方法 將所有患者護理記錄單及醫(yī)囑單等臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計其中潛在的法律問題，并對每一項予以統(tǒng)計，計算每一項所占百分比。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行一般描述性分析。

2 結(jié)果

在2 571份病歷護理記錄中，共出現(xiàn)潛在法律問題24例次，具體的法律問題出現(xiàn)例次及其所占比例見表1。

表1 2 571份病歷中護理記錄潛在的法律問題

3 討論

3.1 臨床護理中潛在的法律問題

3.1.1 護理操作過程中潛在的法律問題 臨床上由于護理技術操作發(fā)生的糾紛問題，首先需調(diào)查操作過程是否合理，有無違反常規(guī)操作行為，若存在違反常規(guī)操作行為則相關的護理人員需承擔相關責任。在這一問題中潛在的法律問題主要為操作不規(guī)范，亦或是操作程序未按照標準要求實施，針對病情危重、特殊用藥患者是否進行了密切的病情觀察，針對患者在用藥后的不良反應是否予以及時、準確的記錄，此外，護理工作恰當與否也是引發(fā)糾紛矛盾的一個主要原因［3］。

3.1.2 護理病歷中潛在的法律問題 護理病歷是患者在住院治療過程中對于護理行為的準確記載依據(jù)，是法律訴訟過程中的關鍵性證據(jù)支持。護理病歷書寫是否規(guī)范將直接決定法院的采納與否，例如在法律訴訟中護理病歷中的關鍵性信息內(nèi)容缺失，將直接導致病歷的證明價值喪失，并由此造成醫(yī)療機構(gòu)敗訴［4］。當前病歷書寫存在的主要問題如下：

3.1.2.1 記錄不準確與不及時 客觀上因為就診患者與護理人員數(shù)量嚴重不對等，護理人員的工作量巨大，主觀上護理人員本身未能樹立強烈的責任心，綜合主、客觀兩方面因素，在開展臨床護理工作時往往不能準確、及時記錄護理內(nèi)容，時常采取事后回憶記錄的方式。例如在一份護理記錄中有如下記錄：今天上午8 AM患者自覺痰多，予以霧化吸入后幫助排痰。類似于這樣的護理記錄因為未依據(jù)時間順序進行記錄，一旦出現(xiàn)在法律訴訟中，其被法庭所采納的可能性將大大降低［5］。

3.1.2.2 署名不實 因為部分護理人員法律意識淡薄，各護士間互相簽名，甚至部分護理人員還代替醫(yī)生簽名，由此導致的病理署名不實病歷，往往在法庭上經(jīng)筆跡鑒定便會露出破綻，不僅無法起到證據(jù)支持的作用，甚至起到反作用，使法庭作出不利于院方的判決。

3.1.2.3 護理記錄缺失或錯誤 部分護理人員由于遺忘了護理內(nèi)容和記載內(nèi)容，因此造成護理病歷出現(xiàn)缺失；例如在進行骨科手術的術前和術后按照標準對于患肢動脈脈搏、末梢循環(huán)與肢體活動等情況要予以記錄，從而將術前與術后情況予以對比，例如術前患者存在活動受限情況但未能記載，而在術后受限情況仍存在，由此會在產(chǎn)生糾紛時，誤導法庭認為患者的患肢受限是因手術失敗及護理不當所致。因此若關鍵性內(nèi)容缺失或錯誤將會導致病歷喪失應有的證明價值。

3.1.2.4 字跡混亂不清，存在涂改情況 鑒于護理人員日常工作量巨大，負責的病患數(shù)量較多，因此在進行護理記錄書寫時難免發(fā)生詞句錯誤的情況，而一旦出現(xiàn)這種情況，部分護理人員不按照標準要求修改，隨便涂抹修改，甚至為了應付檢查與考核要求，重新抄寫護理記錄，此種護理記錄喪失了原始性與真實性，已不具有作為訴訟證據(jù)的價值。

3.1.2.5 護理記錄與醫(yī)囑及醫(yī)療記錄相矛盾 例如在搶救時間、用藥時間、用藥量及患者的病情變化與死亡時間等方面出現(xiàn)了矛盾。此種護理記錄往往很難被法庭采用［6］。

3.1.2.6 證據(jù)保全意識缺失 以往的護理管理工作重視護理人員的理論學習及專業(yè)技能培養(yǎng)教學，忽視了對于證據(jù)保全知識的培訓工作，導致護理人員在保留證據(jù)意識與自我保護意識方面較為淡薄，嚴重忽視證據(jù)的收集及管理工作。如部分護理人員明確知道護理資料是關鍵的證據(jù)內(nèi)容，卻嚴重忽略了其他方面的書面證明材料；另外護理人員在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時需將哪些證據(jù)予以封存處理，怎樣封存、保管及啟封不了解。上述原因，均會造成有利證據(jù)的喪失，從而出現(xiàn)無法舉證的情況，加大院方的敗訴幾率。

3.1.3 護理健康教育中潛在的法律問題 1)醫(yī)護健康教育不一致。在實施健康教育工作時，其中有大量牽涉到疾病病理、生理改變及自我護理等方面的內(nèi)容，若護理人員自身的專科知識欠缺，醫(yī)生又未能進行充分溝通，可能導致護理人員對患者解釋知識不夠準確，甚至與醫(yī)生的解釋相矛盾等情況。2)對患者所進行的溝通解釋如若錯誤，會致患者產(chǎn)生誤解。在實施健康教育時，一方面要注重語言表達的通俗性，便于患者理解，另一方面還應注重說話的藝術性，切忌直接將話說“死”［7］。3)針對保護性治療的患者，護理人員向患者講解時，有可能就保密性內(nèi)容產(chǎn)生糾紛，嚴重者甚至產(chǎn)生極其嚴重的后果，因此臨床上針對此類病人應盡可能言語謹慎。4)特殊藥品及醫(yī)療設備使用中潛在的法律問題。藥品的管理有著高度的危險性，針對各種限制性藥品的應用，必須確保能夠與有關制度標準一致，針對急救藥品準備不當及醫(yī)療設備應用不當而造成臨床救治延誤，也可能面臨糾紛問題［8］。

3.2 應對策略

3.2.1 加強法律教育，提高法律意識 為最大程度避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)，相關護理人員應當切實做好對有關法律、法規(guī)及護理規(guī)范的學習，同時在日常的工作實踐中予以踐行落實。當前護理人員在護患糾紛中需面對的主要是舉證倒置問題，因此每一次護理行為均可成為一項證據(jù)支持，提升護理人員自身的法制觀念，積極引導他們知法、懂法、依法，在日常工作中能夠切實依據(jù)有關法律規(guī)范要求加強對自身行為的約束，切實履行好自身的工作職責，為患者提供更高水準的護理服務，保障患者利益。

3.2.2 護理文件記錄要符合法律規(guī)范 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護理記錄形式，按照法律規(guī)定的標準要求來做好護理病歷的書寫與管理，確保護理記錄格式統(tǒng)一化。針對危重及一級護理采取危重患者護理記錄單，二、三級患者采用常規(guī)護理記錄單，對護理記錄內(nèi)容作統(tǒng)一規(guī)定，明確記錄患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、情緒反應、日常飲食、睡眠質(zhì)量及大小便情況，準確記錄給予患者的藥物、劑量、不良反應、臨床癥狀等，同時向患者開展宣傳教育工作，詳細告知患者所進行的護理內(nèi)容及方式。同時確定每一種病癥患者所進行的護理記錄的最低頻次，并要求護士長針對各項護理記錄每周予以檢查［9-11］。

3.2.3 規(guī)范健康宣教，提高護士水平 護理健康教育盡管與醫(yī)囑在一定程度上存在著重復性，然而也有其自身的重點、要點內(nèi)容，醫(yī)囑主要是向患者告知具體的病情狀況與治療方案，而護理健康教育更加突出對患者日常飲食、睡眠、服藥及鍛煉等內(nèi)容的講解，在健康教育中，醫(yī)、護之間分工合作，護士在對患者開展健康教育時必須確定自身的職責范圍，在相應的范圍內(nèi)開展健康教育工作［12］。同時，在日常工作中護理人員也應做好對專科護理知識內(nèi)容的深入學習，定期與醫(yī)生一道查房，與醫(yī)生建立有效溝通，提升自身健康教育能力，同時增強與經(jīng)驗豐富護理人員的溝通交流，以不斷提升自身護理能力［13］。

3.2.4 急救藥品物品完好應急 針對急救性藥品要確保數(shù)量充足、擺放合理，時刻處在應急狀態(tài)，并安排專人管理，在人員交接班時要交接清楚，同時護士長還應確保每周進行不少于2次的藥品檢查，以保障用藥安全［14-15］。