基于數據挖掘的經方治療痰飲病辨治規律

趙 鼎 ，彭 欣 ，閆 濱 ，張沁園 ，張 詔 ，劉西建 ，呂翠霞 △

1山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355;2鹽城市中醫院腫瘤科

痰飲病是由于人體臟腑經絡功能紊亂，津液不能正常代謝，水液停聚于身體某一局部，從而引起一系列臨床癥狀的一類病證的統稱［1］。始見于漢代張仲景所著《金匱要略》，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分，廣義痰飲又分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，合稱“四飲”。本文討論《金匱要略》中的廣義痰飲。“經方”是指被譽為“方書之祖”的《傷寒雜病論》中所記載的方劑［2］。本文利用數據挖掘的方法對經方治療痰飲病的病案進行總結、整理、挖掘，并對其治法及組方用藥規律進行探索。

1 資料與方法

1.1 病案來源及內容 收集2001—2015年清華同方CNKI系列數據庫的中國學術期刊網絡出版總庫收錄的經方治療痰飲病的所有病案。以各經方方名如“小青龍湯”“臨床”為核心檢索詞，檢索時間段為2001年1月1日至2015年12月31日。病案內容包括患者一般情況、現病史、診斷、病機、治法、方藥等。

1.2 納入標準 納入：1)參照《中醫內科學》［3］中痰飲病的診斷標準。痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸；懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下；溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體；支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。2)病案處方包含各經方所有藥味即排除加減化裁經方。3)病案均為個案報道，不包括大樣本臨床報道。4)病案僅選取第1診次。

1.3 排除標準 排除：1)重復病案；2)不符合納入標準者。

1.4 方法

1.4.1 數據錄入 數據錄入由專人負責，將符合納入標準患者的姓名、年齡、性別、就診日期、中醫診斷、西醫診斷、臨床表現、舌苔、脈象、病機、治則治法、處方用藥及劑量等逐項錄入Medcase V3.2倉公診籍國醫脈案數據記錄挖掘系統，建立病案采集、存貯數據庫。

1.4.2 數據規范化 中醫病名參照《中醫內科學》［3］，臨床癥狀和病機歸納名稱參照《中醫診斷學》［4］，中藥名稱參照《中藥學》［5］。

1.5 統計學方法 通過Medcase V3.2倉公診籍國醫脈案數據記錄挖掘系統，運用加強關聯規則數據挖掘運算模型，Medcase Record Mining系統，Association Rule Analysis 平臺，Xminer Operation Tool運算工具及強化FPGrowth算法，從癥狀、舌苔、脈象、病機、方藥等方面對經方治療痰飲病病案進行數據挖掘。以人機交互的模式對數據挖掘結果進行分析［6-9］。

2 結果

2.1 病案的一般情況 符合入選標準的患者共858例，858診次，其中男391例(45.57%)，女460例(53.61%)(少數病案未記錄性別)，年齡最大88歲，最小1歲。

2.2 頻數分布情況

2.2.1 臨床癥狀頻數分布 頻數超過67的臨床癥狀頻數分布見表1。

表1 臨床癥狀頻數分布

2.2.2 舌象頻數分布 頻數超過100次的舌象有質淡、質淡紅、苔薄白、邊有齒痕、苔白膩、質紅，而苔白、苔白滑、苔黃膩的頻數也都超過了50次，見表2。

表2 舌象頻數分布

2.2.3 脈象頻數分布 頻數超過100次的脈象有細、弦、沉、滑、弱，而數脈、浮脈、緩脈的頻數均在50次以上，見表3。

2.2.4 病機頻數分布 病機頻數分布見表4。

2.2.5 藥物頻數分布 藥物頻數分布見表5。

表3 脈象頻數分布

表4 病機頻數分布

表5 藥物頻數分布

2.3 關聯分布情況

2.3.1 臨床癥狀內關聯分布 惡心-嘔吐、咳嗽-氣喘、咳嗽-痰白、咳嗽-痰稀、咳嗽-形寒怕冷、咳嗽-胸悶、疲倦乏力-食欲不振、疲倦乏力-形寒怕冷、入睡困難-易醒、心悸-胸悶之間的相關性較高，見表6。

2.3.2 病機內關聯分布 肺熱內郁-痰阻氣逆、風寒束表-水飲內停、風寒束表-痰飲伏肺、肝氣郁結-痰氣交阻、脾陽虧虛-水飲內停、水濕內停-氣化不利、痰熱互結-氣機郁滯、陽氣虛衰-水濕泛濫、痰飲伏肺-胸陽痹阻、血虛水盛-痰飲內停之間的相關性較高，見表7。

表6 臨床癥狀內關聯分布

表7 病機內關聯分布

2.3.3 臨床癥狀與病機關聯分布 咳嗽與風寒束表-水飲內停、咳嗽與風寒束表-痰飲伏肺、形寒怕冷與風寒束表-水飲內停、發熱與風寒束表-水飲內停、尿頻與水濕內停-氣化不利、頭暈與陽氣虛衰-水濕泛濫之間的相關性較高，見表8—10。

表8 臨床癥狀與第一病機關聯分布

表9 臨床癥狀與第二病機關聯分布

表10 臨床癥狀與第一、第二病機關聯分布

3 討論

痰飲病是中醫學中比較獨特的概念，并非特指某一種具體疾病，而是一類病證的統稱，涵蓋了多種中西醫疾病。由于水飲流動性較強，變動不居，故此類疾病病位較廣，皮膚、肌肉、臟腑、官竅均受累，臨床癥狀也有咳、喘、嘔、悶、痞、悸、眩、腫、小便不利等，故有“百病多兼有痰”“痰生百病”“怪病多痰”等［10］。而久居濕地、冒雨涉水、飲食不節、嗜食生冷、體虛勞倦、抗生素濫用、房勞傷腎等因素都易引起痰飲病的發生，同時也造成了臨床痰飲病較為多見，且患者臨床表現多樣，病情易反復，纏綿難愈，治療頗為棘手［11］。運用經方治療往往可獨辟蹊徑，打破僵局，療效顯著。

3.1 臨床癥狀規律 痰飲病臨床癥狀多種多樣。根據表1中臨床癥狀頻數分布的統計結果，在入選的痰飲病病例中，臨床癥狀出現超過200次的有形寒怕冷、疲倦乏力、食欲不振、胸悶；超過150次的有咳嗽、水腫；超過100次的有大便稀薄、口干、頭暈、嘔吐、胃脹、心悸、腹脹、氣喘。其中值得注意的是口干一癥，痰飲病多由體內水飲停聚所致，津液并不匱乏，本不應口干，但若飲邪阻礙氣化，導致氣不化水，津不上承，則出現口干。數據表明這種原因引起的口干在臨床上并不少見，值得重視。

根據表6結果，惡心與嘔吐，咳嗽與氣喘、痰白、痰稀、形寒怕冷、胸悶，疲倦乏力與食欲不振、形寒怕冷，入睡困難與易醒，心悸與胸悶之間的相關性較為密切，惡心與嘔吐均為脾虛失于健運，升降失常，胃失和降所致，咳嗽與氣喘、痰白、痰稀、形寒怕冷、胸悶都是風寒束表，水飲內停于肺的表現，疲倦乏力與食欲不振、形寒怕冷均為脾腎陽虛，運化失職，周身失于濡養所致，入睡困難與易醒是肝氣郁結，郁久化火的表現，而心悸與胸悶均為水飲內停，凌心犯肺所致，這與表4中頻數分布最高的病機相符合。

3.2 病機特點 《素問·至真要大論篇》明確提出“謹守病機”，病機這一概念被首次提出。辨證的目的是找出病機，才能效如桴鼓［12］。根據表4中病機頻數分布的統計結果，風寒束表所占比例最大，頻率為0.1154，頻率超過0.1的病機還有水飲內停，超過0.05的有水濕內停、肝郁脾虛、氣化不利、脾虛失運、痰熱互結、痰飲伏肺、脾腎陽虛，說明痰飲病涵蓋的病機較為多樣，本虛標實并存，本虛以脾虛失運最多，另外還包括脾腎陽虛、腎陽虧虛、脾陽虧虛、陽氣虛衰等。邪實以風寒束表為主，還包含水飲內停、水濕內停、痰熱互結、痰飲伏肺、痰飲內停、肝氣郁結、水濕泛濫、氣滯血瘀、寒濕凝滯等。病機之虛實在一定條件下也可相互轉化，因虛致實，虛實夾雜，如肝郁脾虛、血虛水盛。結合表7中病機的內關聯分布結果，可總結出運用經方治療痰飲病在臨床上較為常用的病機組合：風寒束表-水飲內停、風寒束表-痰飲伏肺、脾陽虧虛-水飲內停、水濕內停-氣化不利、痰熱互結-氣機郁滯、血虛水盛-痰飲內停、陽氣虛衰-水濕泛濫。此外，病機往往可以體現疾病的臟腑病位及病因，觀察高頻使用病機可以發現痰飲病病程中涉及肺、脾、肝、腎等多臟腑，病因涉及風、寒、水、飲、濕、氣、痰、熱、瘀。

3.3 病機與臨床癥狀緊密關聯 風寒束表-水飲內停的病機與咳嗽、形寒怕冷、發熱的臨床癥狀，風寒束表-痰飲伏肺的病機與咳嗽的臨床癥狀，水濕內停-氣化不利的病機與尿頻的臨床癥狀，陽氣虛衰-水濕泛濫的病機與頭暈的臨床癥狀之間有較高的相關性。風寒之邪束于肌表，營衛失和，正邪交爭，則形寒怕冷、發熱，水飲內停于肺而咳嗽；風寒束表，痰飲內伏于肺，肺氣失宣故咳嗽；水濕內停下焦，膀胱氣化不利故尿頻但量少；陽氣虛衰，水濕彌漫全身，上蒙清竅則見頭暈。

3.4 多種功效藥物配伍使用 在入選的858診次的病例中，頻數超過200次的藥物有茯苓、生白術、桂枝、澤瀉、白芍、生甘草、生姜，其中茯苓的使用率超過了50%，超過150次的有制附片、炙甘草、生半夏，超過100次以上的有豬苓、川芎、當歸、干姜、生麻黃、細辛、法半夏、五味子、生黃芪、大棗、厚樸、全瓜蔞、陳皮。這些高頻使用藥物按照功效分類如下：桂枝、生姜、麻黃、細辛為解表藥；厚樸屬化濕藥；茯苓、澤瀉、豬苓為利水滲濕藥；附子、干姜屬溫里藥；陳皮屬理氣藥；川芎為活血化瘀藥；半夏、瓜蔞為化痰止咳平喘藥；白術、白芍、甘草、當歸、黃芪、大棗屬補虛藥；五味子為收澀藥。其中理氣藥、活血化瘀藥、收澀藥并不能直接調節津液代謝，提示治療痰飲病需要注意多種功效藥物的配伍使用，以增加療效。

此外，具有祛風散寒、解表散邪作用的桂枝、生姜、麻黃、細辛，具有溫陽散寒功用的附子、干姜，具有利水滲濕功效的茯苓、澤瀉、豬苓，具有燥濕化痰、健脾化飲作用的半夏、白術，具有理氣化痰功效的陳皮、厚樸，具有清熱化痰功用的瓜蔞，具有活血化瘀作用的川芎，它們的使用頻率均較高，表明風、寒、水、飲、濕、氣、痰、熱、瘀等為痰飲病主要涉及的病因。

3.5 與《中醫內科學》所論分證的對比分析 《中醫內科學》［3］教材中痰飲病的分證論治按照痰飲、懸飲、溢飲、支飲分別論述，而本研究與教材相吻合的病機有脾陽虧虛-水飲內停(狹義痰飲的脾陽虛弱證)、風寒束表-水飲內停(溢飲的表寒里飲證)、風寒束表-痰飲伏肺(支飲的寒飲伏肺證)；不相吻合的有水濕內停-氣化不利、痰熱互結-氣機郁滯、血虛水盛-痰飲內停、陽氣虛衰-水濕泛濫。不吻合的病機如此之多，可能與本研究選取的經方并不僅僅局限于《金匱要略》痰飲咳嗽病篇，而教材的選方主要參照有關痰飲咳嗽病篇。說明痰飲病的治療較痰飲咳嗽病篇更為豐富，本研究結果是教材中痰飲病辨治的補充，對臨床辨治痰飲病提供新的思路。

這些病機可以在四飲的基礎上豐富痰飲病的內容，水濕內停-氣化不利可補充為氣不化水證，方用五苓散；痰熱互結-氣機郁滯可補充為痰熱互結證，方用小陷胸湯；血虛水盛-痰飲內停可補充為血虛水停證，方用當歸芍藥散；陽氣虛衰-水濕泛濫可補充為陽虛水泛證，方選真武湯。

4 小結

痰飲病涉及的中西醫病種極為廣泛，臨床表現多種多樣，病情常纏綿反復，治療也頗為棘手。經方是中醫學的精華，是方劑理論的基礎，運用經方治療各種雜病是中醫學的特色。本文對經方治療痰飲病的病案進行總結、整理、挖掘，深入研究其病因病機，探索有效的治則方藥。研究中發現病案的樣本量偏小，對具體藥物的研究較少，希望以后的研究可以擴大樣本量，運用聚類分析等統計方法，并加強對藥物配伍等規律的研究。