補腎活血法對精索靜脈曲張不育患者精子質量和氧化應激的影響*

劉廣景，孫大林，金保方

1臨沂市中醫醫院，山東 臨沂 276002；2東南大學附屬中大醫院

世界衛生組織(WHO)推薦，夫婦婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，稱為男性不育癥(MI)［1］。據WHO調查，15%的育齡夫婦存在不育問題，男女雙方原因各占50%。精索靜脈曲張(VC)是男性不育發生的重要因素，在MI中的發病率為35%，遠高于正常人群的15%，被WHO列為MI的首要病因［2］。

研究發現［3］，氧化應激是VC導致不育的重要分子機制，VC不育患者中，曲張靜脈血漿中丙二醛(MDA)含量不僅高于外周血，而且明顯高于正常生育男性。過量的MDA可通過氧化損傷精子質膜，導致生精細胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂，破壞DNA完整性，導致生精細胞損傷，引起不育或發生胚胎缺陷。本研究旨在明確補腎活血法療效及對氧化應激的影響，初步探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年8月至2016年8月在臨沂市中醫醫院就診的VC不育癥患者80例按隨機數字表法分為對照組35例，治療組45例。對照組年齡 24～49 歲，平均(35.86±4.66)歲；病程12～37 個月，平均(18.45±6.43)個月。治療組年齡26～47 歲，平均(35.64±4.80)歲；病程 12～39 個月，平均(19.25±6.86)個月。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準［4］納入：1)按精索靜脈超聲分級診斷標準［5］診斷為VC患者；2)至少1項精子參數異常(濃度、前向運動百分率、精子DNA碎片率(DFI)者；3)性生活正常，未避孕1年以上男方因素導致的不育者；4)雙側睪丸容積相差＜4 mL者。

1.3 排除標準［4］排除：1)VC但精液參數正常者；2)合并心腦血管、肝腎和血液系統等嚴重疾病者；3)精神病患者；4)射精功能障礙，如不射精或逆行射精者；5)正在服用影響精子質量的藥物，如抗腫瘤、抗癲癇藥物者；6)染色體異常、先天畸形、睪丸萎縮及輸精管道梗阻者；7)血清生殖激素：卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、雌二醇(E2)等異常者；8)其他因素如成人雙側隱睪、生殖道感染、抗精子抗體陽性等。

1.4 治療方法 對照組口服維生素E膠囊(青島雙鯨藥業有限公司，國藥準字H37023086，規格：0.1 g×15粒×2板)每次 100 mg，2次 /d；治療組采用補腎活血方：枸杞子20 g，菟絲子15 g，五味子10 g，覆盆子 10 g，沙苑子 10 g，熟地黃 10 g，制黃精 10 g，當歸 10 g，川芎 10 g，制水蛭 6 g，桃仁6 g，懷牛膝15 g。水煎煮400 mL，分早晚各1次口服，1劑/d，療程共6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 精子質量 患者禁欲2～7天，手淫取精液于杯內，置于35～37℃恒溫水浴箱內，孵育30分鐘后檢測精液量、精子濃度、前向運動精子比例和DFI。

1.5.2 精漿超氧化物歧化酶(SOD)和MDA 采用黃嘌呤氧化酶法測定精漿SOD，采用硫代巴比妥酸法檢測精漿MDA，試劑盒為南京建成生物工程研究所產品。

1.5.3 精子DNA完整性檢測 采用精子染色質擴散實驗檢測精子DNA完整性，試劑盒由深圳華康生物醫學工程有限公司提供。普通顯微鏡(×400)下觀察400個染色精子，計數大暈環、中暈環、小暈環和無暈環精子數量。

1.6 療效標準［6］1)精子染色質斷裂較多時，染色后僅能觀察到深染的精子頭部，僅有少量核暈存在，或無法看到暈環；2)精子染色質較完整時，既能觀察到深染的精子頭部，又能觀察到明顯的核暈環，呈大暈環或中暈環。精子DNA完整率為大暈環和中暈環在所有精子中的比率。

DFI=1-精子DNA完整率

1.7 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布用非參數檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 補腎活血法對精液常規參數、DFI和妊娠率的影響 對照組治療6個月后，患者的精液量、前向運動精子比率較治療前改善(P＜0.05)，精子濃度和DFI治療前后比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療6個月后，患者的精液量、精子濃度、前向運動精子比率、DFI均較前改善(P＜0.05)，且改善程度較對照組明顯(P＜0.05)；治療組妊娠率為15.6%(7例)，優于對照組的5.7%(2例)，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 補腎活血法對精液常規參數、DFI和妊娠率的影響(±s)

表1 補腎活血法對精液常規參數、DFI和妊娠率的影響(±s)

注：與治療前比較，＊表示P＜0.05；與對照組比較，#表示P＜0.05

組別 例數 時間 精液量/mL 精子濃度（×106）/mL 前向運動精子/% DFI/% 妊娠率/%對照組 35 治療前 3.04±1.02 12.58±2.73 21.93±5.35 35.46±6.13 5.7治療后 3.45±1.25＊ 13.46±2.85 35.17±8.32＊ 31.54±5.83治療組 45 治療前 3.12±1.15 12.38±2.65 22.76±5.43 36.12±6.45 15.6#治療后 4.52±1.59＊# 26.28±7.27＊# 46.85±11.66＊# 5.84±3.55＊#

2.2 補腎活血法對氧化應激的影響 用藥6個月后，對照組患者的精漿SOD較治療前提高(P＜0.05)，MDA變化差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患者精漿SOD和MDA較前改善(P＜0.05)，改善程度優于對照組(P＜0.05)，見表 2。

表2 補腎活血法對精漿SOD、MDA的影響(±s)

表2 補腎活血法對精漿SOD、MDA的影響(±s)

注：與治療前比較，＊表示P＜0.05；與對照組比較，#表示P＜0.05

組別 例數 時間 SOD/(μmol·mL-1) MDA/(nmol·mL-1)對照組 35 治療前 98.13±13.57 19.64±3.25治療后 134.25±28.56＊ 17.87±2.98治療組 45 治療前 95.86±13.21 20.15±3.46治療后 186.74±33.85＊# 8.35±1.76＊#

3 討論

中醫學認為“腎藏精，主生殖”“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問·上古天真論篇》云：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”因此，補腎填精法是治療男性不育癥的最重要方法［7］。有研究［8-10］表明補腎填精法可通過抗氧化應激損傷改善生精功能。

VC是導致男性不育的重要原因之一，主要通過影響睪丸代謝導致睪丸組織學異常，臨床表現為精液質量下降而致不育［11］。VC可致活性氧(ROS)產生增加，過量ROS造成精子損傷。VC時由于精索內靜脈血流減慢，提高了各種因子及代謝物對一氧化氮合酶(NOS)的有效刺激，使NOS活性增強，NO合成增加［12］。后者與超氧陰離子反應，可生成超氧亞硝酸陰離子，超氧亞硝酸陰離子較超氧陰離子有更強的細胞毒性，可消耗細胞內抗氧化物質，降低SOD含量，增加過氧化質脂降解產物MDA；NO與細胞內谷胱甘肽(GSH)上的巰基結合，生成S-亞硝酸巰基復合物，降低了細胞內GSH水平，從而增強細胞對ROS損傷的敏感性，對睪丸組織產生細胞毒作用，損傷精子質膜，導致生精細胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂、破壞，DFI增高，導致生精細胞損傷或凋亡，引起不育或流產［13-15］。

VC可歸于中醫“筋疝”“偏墜”范疇，基本病機為血脈瘀阻，活血化瘀是基本治法。正如《醫林改錯》曰：“青筋顯露，非筋也，現于皮膚者血管也，血管青者，內有瘀血也。”現代藥理研究表明［16］，活血化瘀藥能夠擴張外周血管，抑制血小板聚集，改善微循環，增加微循環血流量。因此，針對VC不育患者，臨床多采用補腎活血法治療。補腎活血法方由五子衍宗丸、四物湯加活血藥物化裁而來，五子衍宗丸合四物湯補腎填精，養血活血，精血互化；水蛭、桃仁、牛膝活血化瘀通絡，使補而不滯。其中，水蛭性咸、苦，咸苦入血，破血逐瘀力強，主治血瘀經閉，癥瘕積聚。

本研究結果表明，補腎活血法能改善VC不育患者的精液量、精子濃度、前向運動精子比率、DFI和妊娠率，且改善程度優于對照組(P＜0.05)，能提高精漿SOD濃度，降低精漿MDA含量(P＜0.05)。表明補腎活血法是通過改善生精環境的氧化應激來提高精子質量和妊娠率。