聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子對乳腺癌化療患者舒適度及護理的影響

章 英，方群英，朱 玲，沈 蕓

(浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州 310022)

乳腺癌全球發病率以每年約3%的速率遞增，且其發病年齡越來越小[1]，是威脅女性健康的主要疾病之一。化療是乳腺癌綜合治療中的重要部分，然而化療藥物可導致如骨髓抑制、胃腸道的反應等。其中以中性粒細胞缺乏較為常見[2]。重組人粒細胞集落刺激因子(GCSF，代表藥瑞白)通過刺激骨髓促進粒細胞分化成熟釋放入血，是乳腺癌化療中重要的支持治療[3]。但GCSF半衰期短，代謝快，隨之產生了諸多臨床問題和患者的不適感。近年來聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子(PEG-GCSF，代表藥新瑞白)被應用于臨床，但PEG-GCSF的應用是否同時帶來護理及對患者舒適度方面的變化卻未見報道。舒適度是一種自我感覺，是身體健康，沒有疼痛、焦慮的輕松自在的感覺[4]。舒適也是患者最希望通過護理得到的基本需要之一[5]。現代護理工作著重強調以人為本，注重提高患者的舒適程度，將提高患者的滿意度和舒適度作為護理的目標[6]。本研究回顧分析本中心的病例數據，比較GCSF與PEG-GCSF的應用對護理及對患者舒適度的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年3月至2017年9月在浙江省腫瘤醫院行乳腺癌化療的100例患者，腫瘤分期主要集中在IA期至IIIA期早期可手術乳腺癌患者。入組標準如下：(1)女性，年齡18～70歲，經病理證實的原發性乳腺癌；(2)擬進行新輔助或術后輔助化療；(3)無明確化療禁忌；(4)血常規中白細胞：3.5～10.0×10^9/L;中性粒細胞1.8～6.3×10^9/L；血紅蛋白>90g/L； 血小板計數： (100～300)×10^9/L。根據患者意愿，其中44例使用GCSF，56例使用PEG-GCSF。GCSF組年齡18～68歲，平均(43.25±3.12)歲；體表面積(1.57±0.12)m2；腫瘤個數：<2個43例，≥2個1例；根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)診斷標準腫瘤TNM分期[7]，其中Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期1例；白細胞(5.34±1.31)×10^9/L；PEG-GCSF組年齡21～70歲，平均(45.13±3.28)歲；體表面積(1.56±0.13)m2；腫瘤個數：<2個55例，≥2個1例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期17例，Ⅳ期1例；白細胞(6.01±1.12)×10^9/L。2組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療過程

化療方案：表柔比星100mg/m2+環磷酰胺500mg/m2,每3周一次，共4次，序貫多西他賽100 mg/m2,每3周期一次，共4次。GCSF(瑞白，齊魯制藥有限公司)組5ug/kg/d，于化療結束后48～72h行皮下注射連續5～7天至白細胞回升至10.0×10^9/L，注射劑量：PEG-GCSF組(新瑞白，齊魯制藥有限公司)單次6mg(45kg及以上者)或3mg(45kg以下者)皮下注射，化療結束后48～72h 給藥一次。皮下注射部位：上臂三角肌外側或大腿外側。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥物反應 患者機體疼痛、消化道癥狀、睡眠及精神狀況。疼痛程度按照數字化疼痛量表，輕度疼痛(1～3分)予以安慰、引導其轉移注意力，中毒疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)予以WHO三階梯止痛給藥原則[8]。惡心嘔吐予以胃復安等止吐藥物，鼓勵清淡飲食，排便不暢時予以麻油、番瀉葉等溫和導泄藥。睡眠及精神狀態不佳時積極動員患者及家屬保持良好心態，予以適當病房周圍活動，調整睡眠周期，鼓勵讀書看報等娛樂方式。

1.3.2 舒適度 采用中文版舒適量表改良版[9],量表包含生理舒適、精神心理舒適、社會舒適、環境舒適4個方面，每個條目采用量化評分標準，1代表最不舒適，6代表最舒適，是結合英文舒適度量表和中國人情況的改良版，其量表Cronbach α系數為0.881，各維度Cronbach α為0.800～0.946。

1.3.3 護理次數 抽血次數(周期/人)、護理次數(次/人)、護理時間(分/人)。在研究期間所有人的抽血次數除以平均每個周期，即表示單周期的抽血次數，在再平均到人，即可表示平均每人每周的抽血次數，即樣本平均值。

1.4 統計學處理

統計采用SPSS20.0軟件包。組間比較采用t檢驗；P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 藥物反應及患者舒適度的影響

PEG-GCSF組在疼痛平均評分、人均失眠、精神不佳及消化道癥狀出現次數上均明顯小于GCSF組，見表1；在化療周期結束后，患者舒適度調查顯示,PEG-GCSF組在舒適度的生理、精神心理、社會及環境舒適均優于GCSF組。見表2。

表1 GCSF和PEG-GCSF藥物反應情況

表2 GCSF和PEG-GCSF在舒適度各維度評分

2.2 2組藥物對護理的影響

PEG-GCSF組平均抽血次數1.3次，單日人均護理次數16.4次，人均單次護理時間7.6min，均顯著低于GCSF組(P<0.05)。在舒適度方面PEG-GCSF組總評分(21.5±2.6)顯著高于GCSF組(17.2±3.3)(P<0.05)。見表3。

表3 GCSF和PEG-GCSF對護理的影響(X±S)

3 討論

本組研究表明乳腺癌化療后應用PEG-GCSF較GCSF可減少護理次數(16.4±1.9VS20.7±2.3)與護理時間(7.6±1.3VS9.4±1.2)，且可明顯提高患者的舒適度(21.5±2.6VS17.2±3.3)。總結其原因可能與藥物性質及患者癥狀有關。

3.1 藥物性質穩定，減少護理工作量

PEG-GCSF是GCSF的一種長效制劑，是在GCSF的氨基酸序列N末端共價結合聚乙二醇而形成的一種無毒的水溶性中性多聚體，半衰期為48h[10]。PEG-GCSF半衰期明顯延長，血漿濃度更加穩定。且其生物穩定性增強，其免疫原性與抗原性降低，不易產生中和性抗體[11]。我們在實踐中觀察到，應用PEG-GCSF患者因細胞濃度波動范圍大而導致的抽血次數明顯下降(1.3±0.3VS3.7±1.2)這也可能是患者生理舒適度提高的原因之一。既往研究顯示對于浸潤性乳腺癌患者，在第一周期化療后24～48 h內預防性給予GCSF，能降減輕骨髓抑制的程度及持續時間，降低化療用藥的各種不良事件[12]。

3.2 患者癥狀減輕，提高患者舒適度

在觀察臨床效果的同時，我們也關注了PEG-GCSF對患者舒適度的影響。患者癥狀及對應的護理和醫療操作帶來不良體驗是影響生理舒適的主要方面，癥狀如便秘、腰背痛、失眠，醫療中抽血、注射、納肛藥物等，PEG-GCSF組在這些方面總體優于GCSF組，由此減少了生理上不適。我們觀察到，在生理不適上，容易連鎖造成精神心理、社會、環境的不適，這在本研究結果中清晰可見。盡管各舒適度其因果關系未來有待進一步的分析，但毫無疑問PEG-GCSF組患者各方面的舒適度明顯提高。

總之，本組研究提示，PEG-GCSF相對于GCSF，可為乳腺癌化療患者帶來更好的治療體驗和護理效果。但由于樣本量有限、缺乏長期的隨訪和嚴格的隨機對照，因此未來需要前瞻性的大樣本隨機對照研究來進一步驗證PEG-GCSF的護理問題和舒適度差異。