Lap Mentor腔鏡模擬訓練系統與簡易模擬訓練器在本科生臨床帶教中的對比研究

饒尚銳，王中林，王 毅，潘忠良，林 哲，俞 健

(溫州市中心醫院， 浙江 溫州 325000)

腹腔鏡技術由于立體視覺的缺失，具有較長的學習曲線，在傳統的臨床實習教學中，實習醫師很少有機會接觸腹腔鏡操作，僅能通過觀摩手術獲得一些感性認識[1]。為解決上述問題，腹腔鏡模擬培訓逐漸獲得發展并得到廣泛認可[2]。本研究旨在對比價格昂貴的基于虛擬模擬系統的Lap Mentor腔鏡模擬訓練系統與價格低廉的簡易模擬訓練器，對于無腹腔鏡操作基礎的本科生臨床教學的區別，為臨床腔鏡技能教學實踐提供實證依據。

1 對象和方法

1.1 對象

在我院實習的溫州醫科大學臨床醫學5年級本科生，共30人，根據隨機數字法分為2組：Lap Mentor腔鏡模擬訓練組(實驗組)15人、簡易模擬器訓練組(對照組)15人。在實施研究前，已征得醫院教務科和實習學生的同意，臨床操作已通過我院倫理委員會備案，2組學生均由同一組臨床醫師帶教，所有入組的學生在校期間只進行腹腔鏡基礎理論學習并未接觸腹腔鏡實際操作，2組學生在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 研究用儀器 Lap Mentor腔鏡模擬訓練系統(1臺)：美國Simbionix公司研制的第Ⅲ代腹腔鏡培訓模擬器。簡易模擬訓練器(4臺)：上海弘聯醫學科技集團產腹腔鏡手術模擬訓練系統，GD/W-200型。

1.2.2 理論知識培訓階段 培訓3天，內容包括：腹腔鏡基本原理、腹腔鏡常用器械及特殊器械的使用、腹腔鏡手術適應癥、禁忌癥及常見并發癥，觀摩經典腹腔鏡普外科手術錄像。

1.2.3 操作技能培訓階段 共分2階段，每階段2周，每位學員平均每日上機練習1h，帶教老師每周集中1次進行指導，實驗組全程使用Lap Mentor腔鏡模擬訓練系統，對照組全程使用簡易模擬訓練器。

第一階段為腹腔鏡下準確性與方位感的訓練：根據2種儀器自帶的培訓項目，實驗組具體為方塊轉移、剪圓圈；對照組具體為：夾豆訓練、高低柱訓練、剪圓圈訓練。

第二階段為腹腔鏡下縫合與打結訓練：由于Lap Mentor腔鏡模擬訓練系統同時可以模擬腹腔內場景，故實驗組同時進行模擬腹腔內縫合打結訓練。

1.3 評價指標

模擬操作評價：每位學生在培訓前、后對所要培訓的項目連續操作3次，分別記錄操作時間，取平均值作為該項目的培訓前、后時間，對各結果進行分析。

臨床實踐操作評價：第一階段訓練結束考核：腹腔鏡下膽囊切除或闌尾切除術中標本取出操作，從器械進入腹腔開始計時到標本置入標本袋止，記錄所用時間；第二階段訓練結束考核：腹腔鏡下經腹腹股溝疝無張力修補術(TAPP)中對腹膜實行間斷縫合1針操作，從持針開始計時到按要求縫合結束為止，記錄所用時間。所有考核所面對的操作對象均為臨床真實患者手術，取每項2次重復操作用時的平均值作為考核結果。

1.4 統計學處理

所有數據以SPSS19.0處理， 2組培訓前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果分析

2組通過培訓均顯著提高腹腔鏡技能操作水平。見表1，表2。在臨床實踐操作中2組在腹腔鏡下取標本操作用時無差異(P<0.05)，但在腹腔鏡下腹膜縫合中實驗組用時明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 實驗組培訓前后對比

表2 對照組培訓前后對比

表3 2組實踐考核結果對比

3 討論

腹腔鏡外科在我國發展已有20余年，有調查顯示，目前三甲醫院的普通外科系統中，腹腔鏡微創手術約占總手術量的64%～77%[3]。國際上已有規范的腹腔鏡專科醫師培訓和評價體系，以及技術準入制，制定了腹腔鏡外科學基礎(FLS)和機器人外科基礎技能(FSRS)認證項目[4]。而我國多數院校還未制定相對成熟的腹腔鏡培訓體系。

我院實驗技能中心引進的這套Lap Mentor腹腔鏡模擬訓練系統相對于簡易模擬器的優勢顯而易見：(1)利用3D模擬視圖，力反饋真實，并有蠕動、出血等實際場景，另外還可模擬使用臨床高耗材器械(如超聲刀、閉合器等)，更貼近臨床實戰；(2)訓練無耗材產生，節約成本；(3)訓練科目除了常規的基礎及高級技能訓練外，還可模擬各種常規手術(如LC、LA、消化道惡性腫瘤切除等)的腔鏡操作，尤其是還可設置解剖變異、伴有并發癥等的復雜手術操作；(4)通過可視化符號、操作提示等方式讓學員容易掌握；(5)通過自帶的考核評分系統可對培訓學員進行客觀而全面的考核。通過我們的課題研究發現，在臨床實戰考核中實驗組腹腔鏡下腹膜的縫合時間，大大縮短于對照組(520.5±77.0VS577.6±96.1)，這與實驗組在前期培訓過程中即已初步適應腹腔立體空間下的取標本和腹膜縫合操作有關，充分體現了虛擬現實技術對于腹腔鏡培訓人員能更快適應臨床實戰操作。另外，在培訓過程中我們也發現，實驗組的專注力較對照組更強，這也與虛擬模擬系統操作過程中有種“游戲化”、“ 闖關式”的操作體驗有關。每次操作結果均有更為詳細的具體數值作為參考(如左右手操作頻率、失誤率等)，從而使培訓人員能不斷進行有目標的自我調整、自我修正，避免長時間操作訓練而枯燥。

但是，通過我們的研究也發現了虛擬培訓系統的許多不足之處：(1)價格昂貴，尤其在基層醫院無法廣泛開展，無法同時開展一對多培訓，單位時間利用率不高；(2)剪圓圈訓練模塊中剪刀的使用存在失真現象：如剪刀輕易就可在完整的紗布上戳洞、剪刀保持在開口狀態卻能非常輕易地割斷紗布等；(3)在臨床實踐考核中取闌尾標本的簡易操作項目上實驗組與對照組無明顯差異(161.4±63.5VS179.4±77.5)，提示對于簡單的臨床腹腔鏡操作，虛擬培訓系統并不占優勢， Van Bruwaene S等人[5]的研究同樣顯示了類似的觀點。

綜上所述，通過一定時間的訓練，虛擬模擬系統與簡易模擬器二者均可以提高無腔鏡操作基礎的本科生的技能水平。前者由于貼近臨床的高仿真系統能使受訓者更快適應真實患者的實戰操作；但存在價格昂貴、部分操作項目失真、基礎操作項目并未顯示優勢等不足。因此，我們建議針對本科生的腹腔鏡技能培訓可采用價格低廉、能同時多臺操作的簡易模擬器，而昂貴的虛擬模擬系統則適用于具有一定腔鏡操作基礎的學員如住院醫師進行高級技能培訓、臨床實戰模擬演練等，也適用于低年資專科主治醫師進行專科手術模擬訓練，同時還可以利用其自帶的考核系統進行培訓考核、結業考核，作為判斷學生能否進入下一階段訓練或者進入臨床實戰演練的依據。