早期電話隨訪對慢性心力衰竭出院患者30天再次住院率的影響

心力衰竭(心衰)是導致老年患者反復住院的首要原因,如何降低再住院率及死亡率仍是心衰治療的難題。大量研究證實,隨訪能明顯減少慢性心衰的再次入院率[1]。2013年美國心臟病學會基金會(ACCF)和美國心臟協會(AHA)聯合制訂的心衰治療指南建議對每例患者進行隨訪,在出院后3 d內電話聯系,并預約2周內復診[2]。國內2010年慢性心衰指南建議對慢性心衰患者的隨訪為每1～2月1次一般性隨訪,3～6月1次重點隨訪[3]。但國內有關心衰患者出院后的隨訪模式及其與再住院率相關性的數據十分有限。因此本文就我院心內科住院的慢性心衰病人進行了回顧性研究,旨在研究7 d內早期電話隨訪能否減少慢性心衰出院患者的30 d再次住院率。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年6月至2013年6月期間在本院心內科住院的確診慢性心衰患者700例(包括重復入院后出院的患者),經臨床癥狀和心臟超聲診斷為紐約心臟協會NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級,美國心臟病學院/美國心臟協會(ACC/AHA)指南慢性心衰分期為C期和D期患者,年齡49～86歲,平均(67.0±7.2)歲,男345例,女355例,住院期間均接受個體化最佳的抗心衰藥物治療(不包括CRT或CRT-D治療患者),治療遵循歐洲心臟病學會(ESC)、ACC/AHA、加拿大心血管病學會(CCS)和美國心衰學會(HFSA)、中華醫學會心血管病學分會頒布的最新慢性心力衰竭臨床處理指南,包括常規的利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑等[2-4]。根據電話隨訪情況,分為早期電話隨訪組(250例), 年齡49～79歲,平均(66.0±6.45)歲,男122例,女128例,心功能Ⅲ級123例,Ⅳ級127例,C期112例,D期138例;常規電話隨訪組(260例),年齡52～86歲,平均(68.0±8.45)歲,男124例,女136例,心功能Ⅲ級129例, Ⅳ級131例,C期127例,D期133例;未隨訪組(190例),年齡54～82歲,平均(69.0±8.57)歲,男99例,女91例,心功能Ⅲ級101例,Ⅳ級89例,C期98例,D期92例。3組患者在年齡、性別、心功能分級、分期的構成比上無顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 方法 早期電話隨訪組為出院1周內進行隨訪,常規電話隨訪組為出院1周至1月進行隨訪,未隨訪組未接受隨訪。電話隨訪內容為在規范化治療的基礎上,由心內科患者主管醫生電話隨訪對患者常規指導院外生活方式、健康保健、普及醫學常識、監督用藥,并根據患者病情變化,及時指導患者調整用藥。觀察30 d 內3組患者由于心衰加重再次住院率、再次住院死亡率,并分析再次住院的誘因。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0 軟件進行數據分析,計數資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 30 d內3組患者的再次住院率、再次住院死亡率情況 早期電話隨訪組30 d中因心衰加重而再住院的比例顯著低于常規電話隨訪組和未隨訪組 (P均<0.05);30 d中由于心衰加重而再住院死亡比例低于常規電話隨訪組和未隨訪組 (P均<0.05)。見表1。

表1 3組患者30 d內再住院和死亡情況(n,%)

注:與早期電話隨訪組比較,*P<0.05

2.2 3組患者心衰加重再次住院誘因分析 結果顯示早期電話隨訪組的中利尿劑、β受體阻滯劑及地高辛應用不合理的比例明顯低于常規隨訪組、未隨訪組(P<0.05); 感染、心律失常及其他原因3組無明顯差別(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者心衰加重再次住院誘因分析(n,%)

注:與早期電話隨訪組比較,*P<0.05

3 討論

心衰患者出院后目前仍沒有固定的隨訪模式,如患者出院后何時隨訪,用什么方式隨訪,隨訪什么內容等等。本文回顧性研究了700例慢性心衰住院患者,研究證實7 d內電話隨訪患者30 d再次住院率明顯低于未隨訪的患者,且明顯低于7 d后隨訪的患者,早期隨訪的慢性心力衰竭患者30 d再次住院率明顯下降。30 d中由于心衰加重而再住院死亡比例低于常規電話隨訪組和未隨訪組 (P均<0.05)。美國杜克大學醫學院的Hernandez等[1]也同樣證實早期隨訪率與30 d內再次住院密切相關。 國內研究者也報道了隨訪能降低再次入院率[5-6]。

本研究通過對再次入院的誘因進行了回顧性研究,發現早期電話隨訪的患者中利尿劑、β受體阻滯劑及地高辛應用不合理的比例明顯低于常規隨訪組和未隨訪組,由此可以推測早期電話隨訪可能通過提高患者院外的藥物依從性,從而減少患者的再次住院率及再次住院的死亡率[7-8]。早期電話隨訪除提高了藥物依從性,減少了心衰的誘因外,還能規范藥物的合理應用,強化心衰患者的生活方式改變,并可能影響患者康復治療及心理康復等。

通過電話隨訪對出院患者進行全程跟蹤,應不僅僅局限于患者住院期間,而且應延伸到出院后患者的治療和康復的全過程中,隨訪可以在醫生和心衰患者之間架起實時溝通的橋梁,從而減少心衰患者因心衰加重而再次住院的發生率,提高慢性心衰的治療效果,改善心衰患者的生活質量[9-10]。

目前全世界都面臨著醫療資源緊缺,醫務人員匱乏的問題,所以符合我國國情的臨床指南建議對慢性心衰患者的隨訪為每1～2月1次一般性隨訪,3～6月1次重點隨訪,但本研究證實早期電話隨訪可能更能降低近期再入院率,因此慢性心力衰竭患者出院后的隨訪模式仍有待于進一步研究。

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