人因管理促進安全文化

楊云斐

摘要文章介紹了秦山核電廠消化吸收國外人因管理理念、體系、經驗，維修領域根據人因失誤機理，持續管理創新，提升人因管理水平，將防人因失誤的工具融入到工作準備、工作實施、考核評價過程中，通過規程引導、目標管理、系統跟蹤將人因管理落到實處，使得執行層人因績效得到改善，人因失誤比率逐步下降，取得了良好經濟效益和社會效益。

關鍵詞核電 人因管理 具體做法

國內外有關數據顯示，當今世界工業企業事故中，約有85%直接或間接源于人的因素，在核電廠中發生各類事件中直接或間接與人因有關的事件占總數的60%-70%。美國商運核電廠在過去十幾年探索開發了一些核電廠人因管理的理念、體系以及一系列實用的防人因失誤工具。經過持續改進，最終在電廠的安全業績上有了顯著的進步。1995-2004年間，美國所有核電廠重大事件減少87.5%、工業安全事件減了85%，機組能力因子提高了15%，而生產運營成本卻下降了幾乎33%。2005年，秦山核電廠開展了WANO同行評估專項活動，通過國外專家的評估評審，發現電廠在人因失誤預防管理方面與業界一流的標準存在一定的差距。電廠管理不僅要滿足現實需要，解決管理問題，還需要順應國際核電行業人因失誤預防管理的發展趨勢，緊跟先進管理理念，將預防人因失誤管理落到實處。

一、核電廠人因管理的由來

英國哲學家洛克J說過，人都會犯錯誤，許多情況下，大多數仍是由于欲望或興趣的引誘而犯錯誤的。從1979年3月28日由于操縱員的失誤導致美國三里島核事故，到1986年4月26日前蘇聯切爾諾貝利核電廠由于操作失誤導致反應堆爆炸，反映出一個簡單的道理，即使是經過培訓考核有豐富操作經驗的優秀員工也會犯錯。特別是切爾諾貝利核電廠事故后，國際原子能機構（IAEA）首次在INSAC-1報告中使用了“核安全文化”一詞，從此核電業界專注于如何讓個人與組織“任何時候都要將核安全放在第一位”的核安全文化建設。其中，通過人因管理實踐來防范人因失誤，推進防人因失誤工具使用成為核電安全文化推廣的重中之重。

二、影響人因管理的主要要素

核電廠人因失誤原因可以分為人、技術和組織三個方面的因素。個人因素是導致人因失誤相對較少的因素，主要為生理心理因素、健康狀況、人際關系和知識技能水平等；技術因素是導致人因失誤的常見因素之一，包括現場環境、人機接口、設備工具、工作規程等；組織因素包括管理控制、信息交流、績效考核、團隊建設、組織文化等。

（一）個人因素

根據行為心理學的觀點，人的行為模式可表示為：S-O-R（刺激一機體一反應）。人因失誤主要表現在人感知環境信息刺激方面的失誤；信息刺激人腦，處理信息作出決策的失誤；行為輸出時的失誤。

在生理心理方面，主要有主動式行為和被動式行為。前者具體表現在輕視心理、僥爭心理、省能心理、逆反心理、從眾心理后者具體表現在時間壓力大、過度疲勞、注意力不集中等。在人際關系方面，具體為上下級之間、同事之間、跨部門之間關系緊張、溝通交流不暢。在知識技能方面主要是缺乏文化知識、缺乏責任心、業務素質水平不強。

（二）技術因素

核電廠是一個復雜的人一機系統，人的行為要受到環境以及工作平臺的制約。比如現場環境嘈雜、照明不足、溫度過高等都是對針對SOR體系的過分刺激。對于維修領域而言，主要應該包括工作風險、維修規程。

工作風險主要有機械風險、電氣風險、高風險作業特殊工種風險、火災風險，重點還包括人因失誤陷阱等風險。維修規程主要涉及人因失誤陷阱的有操作步驟遺漏、錯誤、指示不清、規程內容與現場不符等。

（三）組織因素

組織行為學研究表明，員工的行為受到組織的影響。人因失誤最終來源于個體的不當行為，但對于組織而言，人并不是一個孤立的個體，而是整個組織的一員，人因失誤不僅僅在于操作者本身，個體的行為必然受到組織的影響。一方面個人是組織的外顯：如果組織內部就存在安全意識淡薄，安全文化素質較低，團隊建設不力等問題，將大大降低個人在生產中的安全『生，可能最終導致個人引發事故；另一方面組織是個人的依托，如果組織本身就存在錯誤的構架和管理，存在某些缺點和不足，不利于個人的安全生產，這類錯誤長期處于冰山之下，削弱縱深防御機能，最終可能導致操作者按照組織規定的行為引發人因失誤。

三、人因管理的主要做法

以人因失誤的主要因素為出發點，在個人、技術和組織方面綜合分析，探究有效避免防人因失誤的措施。重點以管理為指引，達到三方面的全方位提升。人因管理重在執行，要經過持續的實踐、改進與管理提升，才能實現預期管理目標。

以秦山核電廠維修領域人因管理為例，建立以維修決策層、管理層、執行層為核心的維修組織架構。維修決策層制定核電廠維修政策。維修管理層制定制度文件、合理落實管理機制、培育安全文化氛圍，通過有效的管理，實現決策層管理期望。維修執行層是機、電、儀、支持、通訊、計量、土建等相關專業科隊、班組及個人，是人因失誤預防管理應用主體。通過建立管理體系，將人因管理措施體現在程序中，將防人因工具融入到每個執行執行步驟中。通過營造良好的安全文化氛圍，不斷完善跟蹤、考核、評價，提高人因管理水平，將人因工具使用落到實處，持續降低維修人因失誤事件。

（一）建立人因目標管理，完善考核評價體系

公司將績效目標的責任進行分解，從電廠、部門、科隊、班組到個人層層簽訂績效責任書，強化績效考核，進一步促進管理目標的實現。

日常考核評價。設置以管理層為首的人因工程師網絡，遍布部門、科隊、班組，對防人因工具使用情況、班前會情況和人因管理效果進行考核評價。

承包商考核評價。針對每個階段出現的承包商人因管理共性和個性問題進行分類，制定承包商考核評價程序，促進承包商人員現場防人因工具的使用。

專項評估評審。邀請國內外相關領域資深專家作為評估員參與評估指導，對維修管理的制度程序、管理與組織、維修設施設備工器具、人因工具使用等進行專項評估，找出人因管理弱項，分析根本原因，制定糾正行動，落實糾正措施。

（二）通過信息平臺強化人因管理過程控制

通過生產管理系統（CEAS）、核電維修管理系統（MMS）、核電經驗反饋信息系統（CNNOMS）三大獨立平臺的應用，促進人因失誤預防管理，實現信息溝通、資源共享。

項目控制。預防性維修項目必須準備標準維修工作包，包含作業對象風險，人因風險提示，防人因工具措施等標準準備信息。變更技改項目上從可行性分析、項目立項、項目設計、設計審查、物項采購、施工方案、實施進度計劃等環節進行風險評估，關鍵重要類項目策劃人因失誤風險應急預案。

工作準備控制。根據工作內容要求在生產管理系統（CEAS）工單要點進行人因風險因素和工業安全危險因素辨識，將該項工作相關或類似的經驗反饋信息摘要到工作要點提醒，在系統中準備設置相應的WMS工作許可證、RP輻射許可證、ISP高風險作業證、DH動火證等等管理屏障。

工作文件控制。對復雜的關鍵重要設備或重大人因失誤控制項目制定專項高風險作業方案。工作文件讓每個成員都了解人因危險因素、作業內容、規程步驟與人因失誤預防屏障等信息。

維修實施過程控制。所有維修活動按計劃、程序、規定、工藝的要求進行施工；由專業人員對施工的實施情況進行監督檢查；嚴格執行質量計劃見證活動；以觀察指導的方式，了解工作人員防人因意識行為、防人因工具使用技能和態度；同時向員工傳遞、解釋管理期望，向員工傳播領導關注的核安全文化良好實踐。

人因失誤預防管理跟蹤。在檢修管理系統（MMS）中完成人因管理的PDCA循環，設計了計劃、頻度、區域、內容、執行、報告、改進等管理流程。通過現場指導和檢查引導員工向公司期望的方向發展。

項目驗收控制。在設備維修、系統安裝結束投運前，現場做到工完、料凈、場地清，及時召開工后會，維修成員積極探討作業過程中的經驗反饋、遺留問題和防人因工具的使用情況，提出解決改進方案，形成記錄，提出質量計劃關閉申請。

工器具控制。電廠維修各專業在市場上優先選購國內外最先進的、可靠性高的維修工器具。根據實踐經驗開發了26項專利技術，其中10項有利于防止人因失誤。

（三）人因管理紐織推進

以電廠主管領導和部門級、科隊級、班組級各級管理人員為主的人因管理推進小組，組織討論確定人因風險因素的措施方案，落實糾正行動。結合現場專業工作編制防人因失誤工具使用劇本，攝制視頻教程，讓維修人員掌握防人因工具的使用技能，提升人員安全文化理念。充分利用管理交流研討會、維修周例會、安全活動、班前會、工前會等平臺，組織全員進行防人因知識培訓學習，持續宣貫防人因失誤工具使用，從觀念上打破慣性思維，規范維修人員行為、態度、意識、習慣。

（四）加強人因事件經驗反饋，鼓勵良好實踐

由經驗豐富人員擔任經驗反饋工程師（OEE），做好人因管理工作，以核電經驗反饋平臺（CNNOMS）為載體，選擇內外部事件信息單，在每個工作日班前會，每周五安全會組織學習與經驗反饋評價，使經驗反饋與人因管理要求落實到執行層。利用WANO同行評估、IAEA技術交流、運行綜合評估、環境體系與職業健康體系認證及評估等平臺學習外部良好經驗。積極開展防人因失誤良好實踐活動，鼓勵填報“良好實踐”，考核評價中給以激勵。在維修過程中倡導應用新工藝、新技術、新材料，優化維修實施活動，預防人因失誤，通過獎懲機制激勵維修技術小革新、小發明、小創造。

總之，核電廠的人因管理不光要建立完善的人因失誤預防管理體系，建立人因失誤目標管理與考核評價體系，還應通過激勵機制將實際工作中的技術成果轉化為預防人因失誤工具，將人因管理的重心放在執行層，不斷推進防人因失誤工具的使用，營造出核安全高于一切的安全文化氛圍，持續將人因管理理念融入到每一個人的腦海中，為核電安全、穩定運行作出更大貢獻！