剖宮產后胎盤植入在基層醫院中的處理體會

和麗娟

（甘肅省慶陽市人民醫院婦產科，甘肅 慶陽 745000）

近年來，隨著剖宮產率的上升及二孩政策的開放，剖宮產后高齡孕婦大幅度增加，兇險性前置胎盤、胎盤植入發病率也明顯上升，產前診斷困難，且病情兇險，手術中的致命性出血、高子宮切除率及手術并發癥這些風險，給基層產科工作者帶來嚴峻的挑戰。就我院近4年收住9例此類孕婦的處理回顧性分析，體會總結如下，以期能和基層醫院的產科工作者探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料： 2013年1月至2017年12月我院收治剖宮產后胎盤植入患者9例，年齡29～42歲，平均年齡35歲，孕周33～39周。均有剖宮產史，其中2例有2次剖宮產史，3例有足月分娩史，7例有人流史，合并前置胎盤5例。

1.2 診斷標準：5例術前通過B超診斷，4例剖宮產術中發現。除1例轉院隨訪，余8例均以術中胎盤不能自行剝離，徒手剝離過程中證實胎盤粘連或植入，胎盤部位發生嚴重出血，需縫扎局部止血者，或需切除部分子宮壁而保留子宮或需要子宮切除術，子宮切除標本病理檢查證實有胎盤組織植入[1]。

表1 胎盤植入超聲評分表[5]

1.3 臨床表現：4例因產前陰道流血，B超診斷為前置胎盤，均覆蓋子宮前壁，與瘢痕處關系緊密、粘連，在術前已明確診斷。3例為有宮縮后入院。1例因2次剖宮產史、前置胎盤瘢痕部胎盤植入經MRI檢查胎盤部分侵入膀胱肌層轉院治療。8例均行剖宮產術，術中出血洶涌、胎盤子宮前壁下段植入。

1.4 治療及預后：3例術中出血＞3500 mL，行子宮次全切除術，其中1例因術中傷及輸尿管下段，后轉院行輸尿管膀胱吻合術。3例術中出血＞2000 mL行胎盤植入子宮部分切除。2例擇期手術，準備充足，術中出血少。術后傷口感染2例。9例患者預后無1例死亡，無席漢氏綜合征發生，均繼發貧血，術后并發癥1例，切口感染2例。

2 體 會

通過我院近年來收住的瘢痕子宮胎盤植入患者資料回顧性分析，探討預防導致胎盤植入的高危因素，產前診斷的準確率、預測風險的重要性，充足的術前準備和手術中的處理原則，體會到在基層醫院，為提高患者生存率，降低手術風險有以下教訓值得借鑒。

2.1 預防胎盤植入的發生是降低孕產婦和圍生兒病死率的重要措施。胎盤植入是少見且嚴重的產科并發癥之一，嚴重威脅產婦生命安全，胎盤植入多因繼發性子宮蛻膜發育不良引起，其常見原因是人工流產、剖宮產、產褥感染[2]。同時還有報道說明具有剖宮產史的孕婦發生前置胎盤合并胎盤植入的風險比較高，已經超過了20%[3]。對孕產婦進行健康教育，做好宣傳，嚴格掌握剖宮產指針控制剖宮產率，指導術后避孕，避免多次人流、刮宮、是預防前置胎盤、胎盤植入的關鍵[4]。

2.2 妊娠期盡早對重型胎盤植入的臨床高危因素進行評估，對后續母兒監測和妊娠結局有重要意義[1]。剖宮產史、前置胎盤及多胎妊娠是影響發生胎盤植入兇險程度的重要高危因素[1]。針對這部分孕婦應仔細行B超檢查。有報道B超下胎盤植入有以下特征：下段胎盤增厚，突向膀胱；沸水征；宮頸形態消失；血管粗大，可測及流速；有粗大血管，橫向穿過膀胱；有條件時行核磁共振檢查，能發現胎盤植入子宮側壁、后壁與周圍臟器的關系，預測胎盤植入的風險性，并能適時終止妊娠或轉院治療，不至于在出現陰道大量流血或宮縮明顯時急診手術，因術前準備不充足、失去轉院時機造成被動局面，導致術中出血多、子宮切除率高、手術損傷大，給患者帶來更多的痛苦。我院也是在長期工作中總結了教訓，查閱學習文獻，吸取北京大學第三人民醫院的胎盤植入超聲評分表改善了預后。見表1。

依據胎盤評分完善術前準備：＜5分，≥37周終止妊娠；備血紅細胞4 U。＞5分＜10分，34～36周終止妊娠；備血8U RBC 纖維蛋白原、冷沉淀、血漿等，輸尿管導管；≥10分，34周左右終止妊娠；10～20 U RBC及血液制品、輸尿管導管或支架、術前放置腹主動脈球囊[5]；只有完善、精準的產前檢查，才能預測孕婦的兇險等級，根據本院條件進行轉診，或擇期終止妊娠，充足術前準備，合理手術方式選擇，避免在進入產程或嚴重的陰道、腹腔出血時，錯失轉院時機或準備不足情況下急診手術，導致出血多、子宮切除率高及手術并發癥高。

2.3 進行術前討論，適時終止妊娠，完善術前準備。 隨著孕齡的增加，胎盤的浸潤植入的深度逐漸增加，應該在浸潤深度不深，胎兒相對安全，也可應用糖皮質激素促胎肺成熟后手術，手術難度相對減少、術中出血也減少。根據孕婦自身情況，醫院技術條件及兇險等級的預測評價，完成相關的檢查、備血，請相關科室協同手術，新生兒、麻醉、ICU、泌尿外科及輸血科醫師共同參與，必要時置入輸尿管支架、導管。一般基層醫院不具備血管介入栓塞和放置腹主動脈球囊的技術，且據文獻報道放置球囊并發癥多，在基層醫院臨床上不采取。

2.4 術前同患者及家屬充分的病情交流：溝通必要時需子宮切除及可能的術后并發癥，手術決定切除子宮前仍需再次告知及溝通，避免醫患糾紛。

2.5 手術方案：手術切口選擇以術前B超胎盤定位情況決定，多采取腹部縱切口、子宮體部橫切口或L形切口，避開胎盤、娩出胎兒后即刻注射宮縮劑會減少沒有植入胎盤剝離的出血，應用止血帶環扎子宮下段捆綁周圍血管，不但阻止子宮的血供、還可阻止漏斗韌帶的血管，完整剝離胎盤（局部侵及膀胱肌層胎盤可小面積保留），與子宮下段植入緊密，不易剝離者，也可切除部分子宮前壁，下推膀胱，胎盤植入處縫扎止血，環形疊加式、宮頸提拉加固式縫合，術中可用宮腔填紗、麥角新堿、欣母沛等宮縮劑及氨甲環酸、血液制品，減少出血，盡可能保留子宮。

3 討 論

隨著高剖宮產率及術后高齡孕婦大幅度增加，前置胎盤及胎盤植入的發生率呈現逐步上升趨勢，但大部分農村患者對產前檢查不重視，基層醫院對高危妊娠管理不嚴格，致使較多兇險性胎盤植入不能做到術前診斷及預測，往往在出現大量陰道流血、腹腔內出血（穿透子宮壁）、進入產程后于半夜、節假日急診入院，失去轉院和計劃性終止妊娠的時機，不能做充足的術前準備，基層醫院因為血液制品和手術技巧、搶救措施不能保證母兒生命安全，受到很多慘痛的教訓。所以，宣教及預防是一項很重要的工作，在日常工作中應大力開展，指導避孕、降低剖宮產率，加大對高危妊娠的管理，使這部分患者能在產前精準診斷、評估風險及時轉診，進行充足的準備，多學科參與適時擇期手術，把風險降低，給患者最佳的治療。