尊嚴(yán)療法對(duì)癌癥患者生命終末期生存質(zhì)量的影響

許 慧 宋 煒 張冬梅

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

癌癥是嚴(yán)重危害人類健康的疾病。如何提高癌癥終末期患者的生活質(zhì)量，使患者盡可能有尊嚴(yán)地享受余生，是我們一直努力的方向[1]。尊嚴(yán)療法（Dignity therapy）是由加拿大曼尼托巴大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授Harvey Max Chochinov首先提出和倡導(dǎo)的，是一種由經(jīng)驗(yàn)衍生而成的系統(tǒng)的專業(yè)舒緩療法，透過了解患者的痛苦、絕望、精神牽掛和負(fù)擔(dān)、無助、喪失求生的意志等負(fù)面問題，通過日記或敘事問答的方式來處理他們的困擾，對(duì)癌癥患者及其家庭成員的都起到了積極的作用，國(guó)外已普遍應(yīng)用于晚期癌癥患者或臨終老年人，以提升其生活質(zhì)量[2-3]。生活質(zhì)量的保證體現(xiàn)了對(duì)癌癥終末期患者生命的尊重。本研究旨在探討尊嚴(yán)療法在姑息治療的生命終末期的癌癥患者中對(duì)其生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2012年6月至2013年6月住院并接受姑息治療的癌癥終末期患者50例，男性22例，女性28例，年齡36～81周歲，平均（56.16±10.32）歲。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷屬于晚期惡性腫瘤患者；②有較好的溝通能力，意識(shí)清楚，理解并能配合；③接受姑息治療，知情自己的病情；④知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；②伴有其他嚴(yán)重疾病及精神嚴(yán)重障礙；③各種原因未完成尊嚴(yán)療法。將這50例患者隨機(jī)分為研究組25例和對(duì)照組25例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：本研究為類試驗(yàn)性研究。將50例癌癥終末期患者隨機(jī)分為研究組25例和對(duì)照組25例。研究組干預(yù)方法由心理學(xué)、精神病學(xué)的專科醫(yī)師施行，也可由接受過培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的姑息醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)師提供。主要通過設(shè)問的方式和患者溝通，列出潛在的問題和影響因素，目的是了解患者的痛苦、絕望、牽掛、負(fù)擔(dān)、無助、喪失尊嚴(yán)感、渴求死亡或失去求生欲望等現(xiàn)實(shí)問題，并采用量表對(duì)軀體功能、心理和精神狀態(tài)、生活質(zhì)量等進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。通常為每次持續(xù)30～60 min的多次醫(yī)患溝通，使患者耳聞目睹，感悟到自己生命的點(diǎn)滴價(jià)值，摒棄種種消極情緒的困擾，除卻成為家人累贅和負(fù)擔(dān)的不安心理，積極面對(duì)日益衰弱的軀體功能、復(fù)雜的軀體癥狀和逐漸臨近的死亡。尊嚴(yán)療法的訪談問題借鑒Hack等[4]的標(biāo)準(zhǔn)框架設(shè)置，具體包括：①可否講述一些您的人生經(jīng)歷，尤其是讓您記憶最深刻的事件？何時(shí)您最有存在感？②您希望你的家庭通過哪些特別的事情了解您？您希望他們記住哪些特別的事情？③您在生活中承擔(dān)的最重要的角色是什么（如家庭、職業(yè)或社會(huì)）？為何這對(duì)您很重要？您認(rèn)為在該角色中您實(shí)現(xiàn)了什么？④您最重要的成就是什么？什么最讓您感到自豪？⑤你認(rèn)為還有什么特別的事情需告知您所愛的人？或還有什么事情您想花時(shí)間再說一遍？⑥對(duì)于那些您愛的人有什么期望或夢(mèng)想嗎？⑦有何關(guān)于生命的收獲您想與他人分享？有何忠告或指導(dǎo)意見您希望傳遞給您的孩子、愛人、父母或其他人？⑧您想對(duì)家人說些什么以幫助他們?yōu)槲磥碜鰷?zhǔn)備？ ⑨在寫下這份永恒的記錄時(shí)，您還想添加其他內(nèi)容嗎？跟隨患者的談話線索，通過提問、引導(dǎo)協(xié)助患者組織語言，給予情感支持以鼓勵(lì)患者充分表達(dá)，對(duì)不同患者應(yīng)用不同的溝通技巧，當(dāng)不能繼續(xù)訪談時(shí)，可以停止并更改時(shí)間進(jìn)行[5]。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法：由研究者分別在干預(yù)前和干預(yù)后四周，對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。采用FACIT-Sp量表、患者尊嚴(yán)干預(yù)量表、住院患者焦慮及抑郁評(píng)估量表、癥狀和憂慮結(jié)構(gòu)問卷、生活質(zhì)量評(píng)估表等評(píng)估悲傷在各維度的下降情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量的比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量的比較（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=25)研究組(n=25) t值 P日常生活能力 2.25±0.56 2.67±0.37 38.920 ＜0.05社會(huì)活動(dòng)情況 1.66±0.42 1.97±0.33 44.680 ＜0.05抑郁癥狀 1.55±0.41 1.86±0.41 53.097 ＜0.05焦慮癥狀 1.62±0.40 1.79±0.34 33.185 ＜0.05生存質(zhì)量總評(píng)分 1.80±0.48 2.09±0.39 44.308 ＜0.05

3 討 論

隨著社會(huì)疾病譜的變化，癌癥患者越來越多，癌癥已經(jīng)成為危害人類健康的主要?dú)⑹郑瑸榘┌Y患者提供臨終護(hù)理，是社會(huì)、家庭、醫(yī)院面臨的重要問題。尊嚴(yán)療法就是通過專業(yè)的、個(gè)體化的心理精神等干預(yù)手段，幫助那些身患不可治愈疾病（主要是晚期癌癥）終末期的患者緩解各種心理社會(huì)和精神等困擾，減輕他們的軀體、心理及精神痛苦、提高生活質(zhì)量、最終實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死。

3.1 尊嚴(yán)療法可顯著改善癌癥患者終末期的生存質(zhì)量：尊嚴(yán)療法的主要研究和服務(wù)對(duì)象是接受姑息醫(yī)學(xué)照護(hù)的疾病終末期患者，其中多數(shù)為晚期惡性腫瘤患者，預(yù)期生存一般短于6個(gè)月，正面臨死亡威脅，經(jīng)受著軀體、心理及精神等諸多困擾。本研究通過尊嚴(yán)療法，有效的改善了癌癥患者終末期的生存質(zhì)量，其中73%的患者本人認(rèn)為提高了生存質(zhì)量，79%的患者家屬認(rèn)為患者提高了生存質(zhì)量。尊嚴(yán)療法認(rèn)為生命的終結(jié)是人生的自然過程，通過與自己愛的人交流，認(rèn)可自己的價(jià)值和尊嚴(yán)。當(dāng)臨終者知道自己值得尊重并得到尊重，便容易接納自己身體受限而仍然有尊嚴(yán)地接受照顧，更有效地面對(duì)日益困難的生理情況，從而重新找到生命的價(jià)值和意義，激發(fā)對(duì)生活的熱情，達(dá)到改善患者臨終前的生存質(zhì)量的目的。

3.2 尊嚴(yán)療法在癌癥患者生命終末期過程中值得推廣：與心理或精神治療相比，尊嚴(yán)療法的服務(wù)對(duì)象更廣泛，可拓展至接受姑息醫(yī)學(xué)照護(hù)的所有終末期患者，既從專業(yè)角度解決患者心理、精神層面存在的實(shí)際問題，也為其他患者提供心理輔導(dǎo)，幫助他們克服常人對(duì)疾病、死亡等現(xiàn)實(shí)問題的慣常恐懼和擔(dān)心。另外，應(yīng)重視患者親屬的作用，專業(yè)的尊嚴(yán)療法不意味著患者親屬的關(guān)懷和照護(hù)作用會(huì)因此變得次要或無足輕重，相反，二者相互支持和促進(jìn)。臨終患者的心理極為復(fù)雜、敏感，對(duì)友誼、人格、尊嚴(yán)倍加珍視，對(duì)親屬的一言一行更為注目[7]。專業(yè)人士指導(dǎo)下的患者與親屬溝通更能有效緩解患者的緊張和焦慮；親屬的支持和配合能更好發(fā)揮治療的潛在作用。

但是因尊嚴(yán)療法主要通過醫(yī)患溝通實(shí)現(xiàn)，所以其服務(wù)對(duì)象也存在局限性。如對(duì)有語言交流障礙或體質(zhì)極其虛弱不能有效溝通的患者就無法實(shí)施。無論如何，這是一種新的心理治療方法，需要我們帶著研究的眼光去接納和發(fā)展它，盡管還沒有更多的研究結(jié)論，但是我相信只要是尊重患者人性的，只要是讓患者最終獲益的方法都將得到很好的發(fā)展。