圍手術期持續服用阿司匹林對腹腔鏡下膽囊切除術出血的影響

袁宏森

（河南濟源市腫瘤醫院普外科，河南 濟源 454650）

近年來，隨著我國人口老齡化進程的推進及人們生活方式的改變，罹患各種心腦血管疾病的人數越來越多。阿司匹林是臨床治療及預防各種心腦血管疾病的常用藥，可有效預防血栓形成，減少心血管事件的發生[1]。但是，對于擬行外科手術治療的患者來說，如果術前持續服用阿司匹林則可能增加手術出血的風險，所以臨床多在術前1周開始停用阿司匹林。腹腔鏡下膽囊切除術（LC）是一種微創術式，臨床關于微創手術前是否應該停用阿司匹林尚存爭議。本研究旨在明確LC圍術期持續應用阿司匹林對LC出血的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月我院收治的180例膽囊疾病患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；術前經超聲檢查明確診斷為膽囊炎或膽囊結石或膽囊息肉；擇期行LC手術進行治療；術前因心血管疾病口服阿司匹林，且用藥時間超過6個月；肝腎功能、凝血功能、血常規正常；無手術禁忌證；患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：急診LC手術者；病理檢查明確為膽囊惡性腫瘤者；伴有血液系統疾病者；膽囊動脈結扎不可靠者；凝血功能或血小板計數異常者；中轉開腹者。按隨機數字表法分為兩組，各90例。對照組男48例，女42例，年齡48～69歲，平均年齡（61.3±6.4）歲，膽囊疾病病程0.5～20年，平均病程（3.5±1.7）年，合并冠心病69例、外周血栓性疾病1例、缺血性腦卒中20例；試驗組男44例，女46例，年齡45～68歲，平均年齡（60.9±5.7）歲，膽囊疾病病程2～18年，平均病程（3.8±2.1）年，合并冠心病65例、外周血栓性疾病3例、缺血性腦卒中22例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均在氣管插管全麻下行LC，圍術期應用消腫利尿藥物及抗感染藥物，以緩解炎癥，減輕水腫。兩組LC均由同一組醫師完成，采取三孔法實施手術。對照組在術前1周停用阿司匹林，術后第3 d開始給予阿司匹林（寧夏金太陽藥業有限公司，國藥準字：H64020046）300 mg，qd，晨起口服。試驗組在術前1周持續應用阿司匹林，劑量300 mg，qd，晨起口服，術后持續應用阿司匹林，用法用量不變。

1.3 觀察指標

①術前1 周及術前1 d，兩組分別進行超聲檢查，測定膽囊體積（膽囊最大橫截面長寬高之積）、膽囊排空指數（1 －膽囊最小殘留容積÷ 空腹膽囊容積）。②術前1 周及術前1 d，采集兩組患者的靜脈血測定凝血功能，指標包括凝血酶原時間（PT，參考值9 ～ 15 s）、活化部分凝血活酶時間（APTT，正常值31.5 ～ 43.5 s 或32 ～ 43 s）、凝血酶時間（TT，正常值16 ～ 18 s）、纖維蛋白原（FIB，正常值1.75 ～ 5.54）。③記錄兩組術中出血量、術后引流量、手術時間、術后住院時間。④觀察兩組圍術期心腦血管并發癥發生情況，包括深靜脈血栓（DVT）、腦梗死、心肌梗死、心肌缺血等。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0軟件處理數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膽囊體積、膽囊排空指數比較

術前1周兩組膽囊體積、膽囊排空指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術前1 d試驗組膽囊體積較術前1周明顯降低，且低于對照組；膽囊排空指數較術前1周明顯升高，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膽囊體積、膽囊排空指數比較

2.2 兩組術前1 d凝血功能指標比較

術前1 d兩組PT、TT、FIB、APTT值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術前1 d凝血功能指標比較

2.3 兩組手術情況比較

兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥情況比較

試驗組圍術期發生心肌缺血、心肌梗死、腦梗死各1例，心腦血管并發癥發生率為3.33%；對照組發生DVT 2例，心肌梗死3例，腦梗死2例，心肌缺血3例，心腦血管并發癥發生率為11.11%。試驗組心腦血管并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.518，P ＜ 0.05）。

表3 兩組手術情況比較

3 討論

膽囊疾病好發于中老年人，而中老年人多伴有高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化等心腦血管疾病。阿司匹林是臨床治療、預防多種心腦血管疾病的常用藥，但是在術前特別是開腹手術前應用阿司匹林，容易增加手術出血風險，所以臨床在行手術治療前多會停用阿司匹林[2]。LC是一種微創術式，對機體的創傷較小，關于這類微創手術圍術期應用阿司匹林的安全性鮮有報道。

本研究結果顯示，術前1周應用阿司匹林的試驗組，術前1 d的PT、TT、FIB、APTT值與對照組比較均無統計學差異，并且手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間與對照組比較也無明顯差異（P＞0.05）。說明LC圍術期應用阿司匹林并不會對凝血功能造成明顯影響，不會增加術中出血量、手術時間及術后住院時間。研究發現[3]，膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊疾病患者普遍存在膽囊排空障礙。本研究結果顯示，試驗組術前1 d膽囊體積顯著低于對照組，膽囊排空指數顯著高于對照組（P＜0.05）。說明圍術期應用阿司匹林能夠促進膽囊排空，縮小膽囊體積，為手術提供更大的操作空間，降低手術難度，與國內相關文獻報道一致[4-6]。在心腦血管并發癥方面，試驗組圍術期的心腦血管并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。說明LC圍術期持續應用阿司匹林能減少心腦血管并發癥的發生。可能原因為：患者在長期應用阿司匹林的情況下，突然停藥很容易引起反跳，使體內血栓素A2活性增加，纖溶能力減弱，刺激血栓形成，從而增加各種心腦血管并發癥的發生風險[7-8]。另外，手術帶來的應激性創傷及術中的缺氧狀態均會引起全身炎癥反應，刺激血小板聚集，激活纖維蛋白原，從而增加血栓性梗塞風險[9-10]。

綜上所述，LC圍術期持續應用阿司匹林可有效促進膽囊排空，縮小膽囊體積，且對凝血功能無影響，不僅不會增加術中及術后出血風險，還會減少圍術期心腦血管并發癥發生的風險。