三種籌資模式下老年人長期護理保險繳費與財政補貼研究

王保玲 孫 健

（對外經濟貿易大學保險學院，北京100029）

根據國家統計局 《2016年國民經濟和社會發展統計公報》，2016年年末中國13.83億人口中，60周歲及以上的人口數2.31億人，占總人口比例為16.7%；65周歲及以上人口數為1.50億人，占總人口比例為10.8%。世界衛生組織預測：到2050年，中國將有35%的人口超過60歲，成為世界上老齡化最嚴重的國家。高齡人群通常面臨由于疾病、傷殘和功能衰退等原因所導致的生活不能自理（同失能），并且數量處于不斷增加的狀態。2015年，中國老齡科學研究中心發布的《中國養老機構發展研究報告》顯示，我國失能老年人口接近4 000萬（2010年末，失能老人數量為3 300萬），約為80歲以上高齡老年人口數量（2 400萬）的兩倍。由于失能老人需要生活、生理和心理等方面不同程度的照顧，這就意味著我國未來老年人長期護理市場需求將增大。由于女性參與勞動的比率提高、婦女總生育率下降和老年慢性病盛行等原因，我國傳統的家庭護理方式出現了缺損，急需通過市場所提供的護理服務進行彌補。我國目前養老機構發展滯后，長期護理保險并沒有納入社會保險體系，不斷增長的護理費用支出使得失能老人、家庭和社會面臨嚴重的長期護理風險。因此，探索建立長期護理保險制度成為“十三五”期間中央對老齡化的社會問題做出的重大戰略性制度安排，而科學評估和預測不同籌資模式下的老年人長期護理保險繳費與財政補貼就成為政策設計的關鍵。

綜觀世界各國，長期護理保障制度的籌資模式可以分為三種：第一種是以色列、德國、日本、韓國、盧森堡等國家采取的強制社會保險模式，保費來源為國家、雇主和雇員；第二種是英國、瑞典、奧地利、澳大利亞、丹麥等國以公共財政為主要責任的社會救助模式（即“普享型”長期護理制度）；第三種是二十世紀七八十年代美國、法國等國家采用的商業保險模式（又稱“資格審核”模式），即低收入人群可以獲得由國家籌資所提供的補缺式保障，例如聯邦醫療照顧計劃（Medcare）、州立醫療救助計劃（Medicaid）和聯邦醫療照顧計劃特惠項目（Medicare Advantage），但受政治經濟文化的影響，多數國民還自愿購買長期護理商業保險。由于國家、雇主和個人在長期護理保障體系中所扮演的角色不同，老年人長期護理的總成本、繳費率和覆蓋面（有效需求）也不同。目前，已實施長期護理制度的國家和地區普遍面臨著社會服務侵占醫療服務而造成醫療服務負擔加重的問題，并且歷經幾次改革后效果始終不明顯。因此，基于沒有一國的長期護理服務體系經驗可以完全照搬到中國使用的事實，我國亟待構建適合自己國情的老年護理保障制度。

老年人長期護理保險制度的建立不僅關乎保險市場和消費者的利益，而且與政府部門息息相關。綜合考慮以上三方的處境是制定長期護理服務發展規劃、建立長期護理保險制度等必不可少的前提和基礎。本研究采用自下而上的動態測算方法，按照預測可能產生長期護理需求的老年人口數→評估未來老年人護理需求增長的趨勢→測算三種籌資模式（社會保險、社會救助、商業保險）下長期護理保障制度的總成本、保險繳費率和財政補貼率（與稅率意義相同）→發現不同生育率水平、工資增長率、籌資模式和單位護理成本等影響因素對保險繳費率與財政補貼率的敏感性的邏輯層次依次展開研究，為我國長期護理保障籌資政策的構建提供決策參考，具有重要的現實意義。

一、文獻綜述

在衛生經濟和健康政策研究中，長期護理保障政策是一個重要議題。研究內容主要集中在以下兩方面：一是李世代（Lee S D）、帕利·霍華德（Palley Howard A）、毛里西奧·馬特斯·洛佩茲（Mauricio Matus-Lopez）和大衛·詹森等（David Janssen et al）討論了相關政策（如融資模式、緊縮政策改革、醫療補助支出等）與長期護理保障水平的關系[1-4]；二是斯皮爾曼等（Spillman B C et al）、基利·丹（Kiely D K et al）和韋德·湯普森等（Wade Thompson et al）研究了一些影響因素（如長壽、社會參與、藥物使用等）與長期護理支出的關系[5-7]。

我國近年來對長期護理保險制度的研究處于遞增的趨勢，但究其研究內容，大多數側重介紹國外長期護理保險制度模式及其對我國的啟示，如荊濤比較分析美國和日本長期護理保險制度的成功經驗后，提出建立中國特色長期護理保險“三步走”模式，即先采取商業保險，然后采取商業保險和社會基本長期護理保險相結合，最后政府實行強制的全民長期護理社會保險[8]；趙曼、韓麗基于對三種護理籌資模式的論述，提出借鑒美國長期護理商業保險規模有限的經驗，為我國長期護理保險制度的選擇提出政策建議[9]。只有少部分學者的研究關注我國長期護理需求和不同籌資模式下的長期護理費用開支，如黃楓等、景躍軍等和林寶基于第六次全國人口普查數據預測出我國2011—2015年期間不能自理老年人口數，但研究內容并未涉及未來長期護理費用預測的問題[10-12]。保險繳費與財政補貼預測兩方面都進行研究的只有如下少數文章。

陳璐[13]、陳璐和徐南南[14]測算了四種融資模式下我國 1995—2010年長期護理的費用和繳費率，但計算結果對現在已無預測功能[13-14]。

朱銘來、賈清顯從宏觀的角度分析了我國長期護理服務需求，并計算了2050年以前美國、德國和日本的護理服務標準下的我國長期護理總費用[15]。在人口變動趨勢上，采用國家統計局人口與就業司所預測的2010—2050年數據，但未充分利用我國第六次全國人口普查的相關結果；在生活不能自理比例上，采用2004年國家統計局專門針對老年人生活自理能力抽樣調查的數據，但2004年的比例數據相比2010年的人口預測起點而言過于老舊。

魏華林、何玉東利用聯合國人口司的國際人口預測軟件PADIS-INT測度出我國2009—2050年長期護理保險需求供給市場潛力[16]。在人口變動趨勢上，采用2009年0.873‰的全國人口變動情況抽樣調查樣本數據，但未充分利用我國第六次全國人口普查的相關結果；在生活不能自理比例上，采用長期護理發生率國際經驗數據，但未說明長期護理發生率的數據來源和數據值。

曾毅、陳華帥、王正聯和胡宏偉、李延宇、張瀾估算了2014—2050年我國老年人護理服務需求及成本，并分析了老年人生活自理能力水平和死亡率對需求成本的影響，但未考慮人口因素（如出生率、性別、城鄉等）和不同籌資模式對成本需求的影響[17，18]。

與現有研究相比，本文有以下特點：第一，以第六次全國人口普查資料為基礎，獲得2010年我國不同年齡段、不同性別、城鄉的失能老年人口數，無論是從方法設計和樣本量上，還是組織實施上，其數據的可信度較一般抽樣調查的要高；第二，借鑒了曾毅對我國老年人失能程度比例的研究[17]，以期在時間上和第六次全國人口普查一致；第三，根據聯合國人口司在不同生育率水平下對我國未來人口的發展預測，結合失能老人入住不同護理環境的概率和單位護理成本，本文得出我國2015—2050年不同年齡段、性別、城鄉、不同失能程度、不同護理環境（居家護理、養老院護理、護理院護理）的失能人口長期護理費用成本；第四，從制定國家長期護理保險制度規劃的角度出發，分析了不同生育率水平、工資增長率、籌資模式和單位護理成本等因素對保險繳費率與財政補貼率的影響。

二、數據與方法

本研究使用的數據主要來自五個方面：一是國務院2010年開展的第六次全國人口普查中的長表數據資料，用于統計全國分年齡、性別、健康狀況、城鄉的65歲及以上老年人口①第六次全國人口普查表分為短表和長表兩種，百分之十的戶填報長表，其余的戶填報短表，因此，長表中的老年人口的十倍為全國人口普查估計值。普查表中老年人口分為城市人口、鎮人口和鄉村人口，本文中所指的城鎮是指普查表中的城市和鎮，而農村指的是鄉村。；二是“老年人口家庭、健康與照料需求成本研究（2010）”，用于統計樣本中分年齡、性別、城鄉、失能程度的不能自理比率，結合全國人口普查總失能狀態比率，估算出2010年全國分年齡、性別、城鄉、失能程度的生活不能自理比率；三是聯合國人口司經濟和社會事務部公布的“世界人口前景預測（2015修訂）”，在假定失能率在預測期內保持不變的條件下，估算出2015—2050年分年齡、性別、城鄉、失能程度的65歲及以上老人數；四是上海市政協教科文衛委員開展的“上海市老年護理醫院服務現狀與政策研究（2007）”，統計出護理環境（居家護理、養老院護理、護理院護理）選擇的概率，并以此估算出2015—2050年分年齡、性別、城鄉、失能程度、護理環境的65歲及以上老人數；五是利用2009年北京市衛生局開展的“北京市康復院、護理院試點工作”專項課題數據、2010年北京市20家養老院護理報價和2010年北京市人社局公布的家政行業護工指導價格，結合未來工資增長率，估算出2015—2050年分年齡、性別、城鄉、失能程度、護理環境的65歲及以上老人長期護理費用成本。

（一）不同失能狀態下的人口預測

1.不同失能狀態比率預測

本文采用第六次全國人口普查中的長表數據資料作為測算基礎，普查資料第八卷老年人口將健康狀況分為“健康”“基本健康”“不健康，但生活能自理”和“生活不能自理”四類，其中，生活不能自理被定義為失能，其余人群為生活自理，從而得到我國65歲及以上分年齡段、分城鄉、分性別的城鄉老年人失能比率（見表1）。根據曾毅對老年人口家庭、健康與照料需求成本的研究[17]，將健康狀況較為細致的劃分為生活自理、輕度失能（1～2項活動不能完成）和重度失能（3項及以上活動不能完成），因此本文可以獲得樣本中65歲及以上分年齡段、分性別、分城鄉的不同失能狀態比率（見表 2）。

表1 65歲及以上分年齡段、分城鄉、分性別的失能比率（%）

表2 65歲及以上分年齡段、分城鄉、分性別的不同失能狀態比率（%）

文章以全國第六次人口普查中的失能比例為基礎，采用樣本失能數據中輕度失能和重度失能之間的比例關系，計算出全國第六次普查中生活自理、輕度失能和重度失能之間的比例。換言之，該步驟將普查資料中生活自理和失能兩種狀態數據拓展成生活自理、輕度失能和重度失能三種狀態數據。 文章用 Bi，j，k，p，q表示 i 性別、城鄉 j、年齡段 k、失能狀態 p、年份 q 的全國普查資料中的健康狀況比例，其中，p=1，2；用 bi，j，k，m，q表示 i性別、城鄉 j、年齡段 k、失能狀態 m、年份 q 的樣本資料中的健康比例，其中，m=1，2，3；于是我們可以得到 i性別、城鄉 j、年齡段 k、失能狀態 m、年份 q的全國普查資料中的生活自理、輕度失能和重度失能比率，其中，m=1，2，3（見表 3）。

表3 65歲及以上分年齡段、分城鄉、分性別的不同失能比率預測（%）

生活自理比率：

輕度失能比率：

重度失能比率：

2.不同失能狀態老年人口預測

人口年齡結構變動的估算會涉及很多不確定性因素，最主要的是人口模型的假設設置。文章選擇中國人口與發展研究中心為聯合國人口司所開發的預測軟件PADIS-INT對我國2015—2050年的人口進行預測。本文經查聯合國人口司經濟和社會事務部公布的“世界人口前景預測（2015修訂）”而獲得中國未來人口年齡結構人數，在假定失能率在預測期內保持不變和中等生育率的條件下①2017年，國務院印發《國家人口發展規劃（2016—2030年）》，規劃指出2020年全國總人口達到14.2億人左右，2030年達到人口峰值14.5億人左右。這一估測與中等生育率假定下的人口估計較為相符。，文章可以得到我國 2015—2050年性別 i、城鄉 j、失能狀態 m、年份 q的 65歲及以上老人數（見表 4）。

表4 65歲及以上不同失能程度老年人口數預測（千人）

重度失能人數：

其中，ni，k，q表示世界人口前景預測（2015修訂）中性別 i、年齡段 k、年份 q的老年人數。

（二）不同護理環境下的成本預測

1.不同失能狀態對護理環境的選擇

鑒于我國對老年人口所需的具體護理類別并沒有做出詳細記錄的事實，文章拓展了OECD國家將老年護理環境分為居家護理和機構護理兩種范圍，并結合我國特色社會主義養老制度，將護理環境分為居家護理、養老院護理和老年護理醫院三種①問卷中的護理方式需求意向分為：家中護理、老年護理醫院、家庭病床和養老院。雖然部分城市（如北京、杭州、天津和福州等）出臺相關醫保政策以扶持建立家庭病床，但是由于我國醫院人手不足等原因使得家庭病床這一護理方式并未廣泛實施，故本研究忽略此護理方式。。本文假定不同失能程度的老人對護理環境的選擇在整個預測期內保持不變。依據上海市政協教科文衛委員會開展的“上海市老年護理醫院服務現狀與政策研究（2007），可以獲得性別 i、城鄉 j、失能狀態 m 的老年人入住護理環境 h的概率 Zi，j，m，h（見表 5）和在 q 年時性別 i、城鄉 j、失能狀態 m 的老年人入住護理環境 h 的人數 Ni，j，m，h，q（見表 6）。

表5 不同失能狀態下的護理方式選擇概率（%）

表6 不同失能狀態的城鄉老年人在2015—2050年選擇不同護理環境的人數預測（千人）

其中，ni，j，2，q為在 q 年時性別 i、城鄉 j、輕度失能的 65 歲及以上老年人數， 為在 q 年時性別 i、城鄉j、重度失能的65歲及以上老年人數。

2.不同護理環境下的總費用預測

為了計算不同籌資模式下的長期護理費率，文章需要估算出三種護理環境下的護理成本。本文用 cj，m，h，q表示 q 年時城鄉 j、失能狀態 m 的老年人入住護理環境 h 所需的單位護理成本，那么 Ci，j，m，h，q則表示q年時性別i、城鄉j、失能狀態m、護理環境h下的總護理成本。

關于老年護理醫院的單位成本，我們參考謝紅等在北京市衛生局2009年“北京市康復院、護理院試點工作”專項課題的結論，輕度失能人員的護理費用為1 800元/月，重度失能的護理費用為2 200元/月[20]。我們根據2009年的北京市護理費用與北京市平均工資水平的比例，再結合2015—2050年全國城鎮平均工資水平預測①據歷年統計年鑒可知2009—2013年的通貨膨脹率分別為-0.70%、3.30%、5.40%、2.60%、3.20%和全國城鎮單位就業人員平均工資分別為32 244元、36 539元、41 799元、46 769元、51 483元，又實際工資=名義工資/CPI，因此，此處假定實際工資增長率為近5年的均值8.95%。，推算出2015—2050年全國城鎮老人入住老年護理醫院的單位成本；然后根據2009年城鎮與農村人均年收入水平的比例，估算出2015—2050年全國農村老人入住老年護理醫院的單位成本。

關于養老院的單位護理成本，參考了陳璐的研究結論，北京市20家養老院的半護理費用為1 000元/月，全護理費用為1 500元/月[13]。文章假設輕度失能人群接受半護理，而重度失能人群接受的是全護理。我們根據2009年的北京市護理費用與北京市平均工資水平的比例，再結合2015—2050年全國城鎮平均工資水平預測，推算出2015—2050年全國城鎮老人入住養老院的單位成本；然后根據2009年城鎮與農村人均年收入水平的比例，估算出2015—2050年全國農村老人入住養老院的單位成本。

關于居家護理的單位成本，文章根據北京市人社局公布的家政行業護工指導價格，輕度失能人群每天接受2小時的護理，每小時12.5元，重度失能人群每天接受4小時的護理，每小時20元。我們根據2009年的北京市護理費用與北京市平均工資水平的比例，再結合2015—2050年全國城鎮平均工資水平預測，按每月護理20天，推算出2015—2050年全國城鎮老人居家護理的單位成本；然后根據2009年城鎮與農村人均年收入水平的比例，估算出2015—2050年全國農村老人居家護理的單位成本。

文章根據不同失能狀態的城鄉老年人在未來年份選擇不同護理環境的人數預測，再結合不同護理環境的單位成本，得出q年時性別i、城鄉j、失能狀態m、護理環境h下的護理成本（見表7）。

（三）三種籌資模式下的保險繳費與財政補貼

戴衛東指出長期護理社會保障籌資一般來源于社會保險、社會救助和商業保險，其中社會保險的繳費來源于由納入長期護理保險的人群（雇員、雇主）繳費和國家財政補貼（針對低收入者），社會救助來源于一般稅收，商業保險來源于個人繳費[21]。

1.社會保險模式

雖然采取強制社會保險模式的典型國家有以色列、德國、日本、韓國和盧森堡等，但每個國家的老齡化程度、家庭護理功能、基礎設施和具體表現形式存在著較大的差異。基于我國和日本同屬亞洲國家和日本較韓國更早探索長期護理保險制度的事實，本文的長期護理社會保險模式以日本的《介護保險法》為研究對象①長期護理（Long-term Care），在日本稱之為“長期介護”。為了避免歧義及論述方便，日本的“介護”與我國的“護理”意義相同。。日本介護保險的被保險人為所屬市町村范圍內居住的40歲以上居民，其中65歲以上的人為第1號被保險者，40歲以上不滿65歲的為第2號被保險者。介護費用總額中去掉使用服務時個人所負擔的10%，剩下的90%由被保險人所繳納的社會保險費和政府財政補貼各負擔一半金額（見表8）。

表7 不同性別和失能狀態的城鄉老年人在2015—2050年的護理環境成本（億元）

表8 日本長期介護保險費用分擔

社會保險繳費率等于社會保險覆蓋的成本除以40歲及以上人的總收入，財政補貼率（稅率）等于一般稅收覆蓋的成本除以總工資收入（分別見公式8和公式9）②城鎮/農村工資總收入=城鎮/農村人均工資*城鎮/農村人口數。據第六次人口普查結果顯示城鎮人口占總人口的49.68%。。由于無法直接獲得分年齡段的收入數據，文章借鑒陳璐對日本模式的測算結論[13]，即40歲以上人群收入占總收入的50%。

2.社會救助模式

社會救助模式下的長期護理保障項目多為一攬子的全面照護計劃，并按照普遍原則進行分配，澳大利亞、挪威、瑞典、丹麥等國家屬于這一范疇。余洋提到奧地利于1994年實施了《長期護理津貼法案》（The Long-term Care Allowance Act），較其他社會救助模式的國家要早，且在籌資模式、服務提供、人員培訓和津貼發放上更為健全[22]，因此本文選擇奧地利進行研究。在籌資方面，社會救助模式相比其他兩種保險模式要簡單，社會救助模式下的長期護理費用源于一般性財政稅收收入，而非社會保險項目所取得的特殊性供款。值得一提的是，財政補貼不足以支付長期護理服務費用。據2011年《經合組織國家的公共長期護理融資安排》報告可知，奧地利政府稅收支付占長期護理總支出的78%，自付部分約占18%。因此，社會救助模式下的財政補貼率見公式10①社會救助模式下的長期護理保險繳費率為0，長期護理保障由政府買單，所以文章中不再列出公式及分析。。

3.商業保險模式

針對長期護理商業保險籌資模式而言，基于美國政府實施長期護理保障服務的時間較早和保障制度較健全的事實，本文以美國為例進行研究。在過去的三十年里，個人自費、州立醫療救助計劃（Medicaid）和聯邦醫療照顧計劃（Medicare）一直是長期護理的主要籌資來源。Howard Gleckman表示，2006年美國的州立醫療救助計劃已經成為長期護理服務籌資的最大來源，占比43%；個人自費為第二大籌資來源，占比35%；聯邦醫療照顧計劃是籌資的第三大來源，占比18%；商業保險籌資成為第四大來源，占比7%；慈善等其他來源占比4%，是籌資的第五大來源[23]。州立醫療救助計劃和聯邦醫療照顧計劃籌資依靠政府的財政補貼，而商業保險籌資依賴于保險繳費。那么，商業保險模式的保險繳費率和財政補貼率分別見公式11和公式12。

三、結果測算與敏感性分析

文章根據公式8至公式12模擬測算出我國城鎮和農村長期護理分別按照社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式融資模式所需繳納的保險繳費率和財政補貼率。為了以發展的視角研究長期護理問題，本文采用敏感性分析方法研究了生育率水平、籌資模式、工資增長機制和單位護理成本等因素對保險繳費率和財政補貼率的影響。

（一）保險繳費率和財政補貼率

表9給出了我國城鎮和農村長期護理按照社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式融資及補貼所計算出的保險繳費率和財政補貼率。現從以下三個方面進行分析。

首先，模擬估算出的長期護理保險繳費率在0.01%～0.55%之間，與現行的基本養老保險28%和基本醫療保險6%相比要低得多；估算出的財政補貼率在0.04%～0.35%，同樣比養老保險補貼率2.15%要低②人力資源和社會保障部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2014年中國財政支出154 030億元，補貼養老保險3 309億元。，這是因為在老年人中失能人群占比并不是很高，并且本文對失能的界定和失能程度的認定較為嚴格。從增幅上講，2050年長期護理保險繳費率比2015年增長了約4倍，財政補貼率也增長了近4倍，而且可預見的是兩個指標的增幅會隨著時間的延伸繼續加大，這是因為我國老齡化程度繼續加深，失能老年人口不斷增加，導致勞動密集型的護理服務成本逐年提高。日本長期護理社會保險費率的不斷提高就說明了這點，根據厚生勞動省《介護保險事業狀況報告（2014）》顯示，介護保險制度實施的2000年費率水平為0.6%，到2014年費率水平變為1.72%，十五年增加了三倍。長期護理費率的不斷上漲要求我國在構建長期護理保障籌資機制時需要考慮建立動態的費率機制還是固定的費率機制。若要建立動態的費率機制就要避免調整過于頻繁和幅度調整過大；若建立固定的費率機制，則要考慮工資增長、通貨膨脹、長期護理保障機制、生育率水平和老齡化程度等因素，并采用精算收支平衡的方法確定費率。

其次，對于長期護理籌資的社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式的比較，綜合城鄉和保險繳費率來看，以日本為例的社會保險模式的測算結果要高于以奧地利為例的社會救助模式和以美國為例的商業保險模式，因為社會保險模式下40歲以上的國民強制繳納長期護理社會保險費，而社會救助模式下國民無需購買長期護理保險，社會保險與商業保險相結合模式的商業保險給付水平較低（約為7%），從而兩者的保險繳費率較低；綜合城鄉和財政補貼率來看，社會救助模式的測算結果要高于社會保險模式和商業保險模式，因為社會救助模式下政府提供約78%的護理費用支出，而社會保險模式和商業保險模式下政府分別提供45%和61%的護理費用支出。社會保險繳費人群范圍越窄，保險給付水平越高，那么保險繳費率就會越高。政府對長期護理成本的承擔越小，公眾所需繳納的一般稅率也就是政府的財政補貼率就會越低。鑒于此，在籌資制度設計時，我國既要考慮長期護理保障制度的覆蓋對象、繳費人群的負擔能力和繳費意愿，又要酌量國家的財政負擔能力。

表9 三種籌資模式下的長期護理保險繳費率和財政補貼率（%）

最后，對比城鎮和農村的保險繳費率和財政補貼率可以發現，無論在社會保險模式、社會救助模式還是商業保險模式下，城鎮的估算結果要高于農村的，且城鎮的增長速率也略高于農村的。改革開放以來，我國農村人口不斷下降，城鎮人口不斷增多，我國城鎮化率不斷上升，城鎮化水平不斷提高。我國城鎮化水平由1978年的17.9%，上升到2012年的52.6%，有望在2020年到達63%①上海交通大學城市科學研究院與北京交通大學中國城市研究中心在京聯合發布了 《2016-2020中國城鎮化率增長預測報告》，該報告顯示，2020年我國城鎮化率達到63%。。城鎮人口增多，會直接導致城鎮人員的總體工資水平增加和入住不同護理環境的人數增加，進而導致長期護理的總成本增加，由此估算出的城鎮繳費水平高于農村的繳費水平。由于各種原因，我國的醫療保障制度是城鄉分離的。但2016年國務院頒發的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，突出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度。因此，我國在制定長期護理保障融資政策時是否區分城鎮和農村需要進一步考究。如若我國長期護理保障制度采取城鄉一體化，則需要采用精算平衡法重新估算保險繳費和財政補貼以滿足收支平衡和制度的可持續性。

（二）敏感性分析

對比社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式下保險繳費率和財政補貼率模型可知，我國長期護理籌資制度還將面臨生育率水平、籌資模式、工資增長機制和單位護理成本等問題，這些指標的設置會對長期護理保險繳費和財政補貼產生重要影響。為此，通過參數敏感性分析這些因素對長期護理保險繳費率和財政補貼率的影響。

1.生育率水平

生育率水平的設置直接影響未來幾十年各年齡段（特別是0歲至35歲）人數的預測，并通過影響對失能人口、長期護理總成本、國民收入總額和國家財政收入的估算，最終對長期護理保險繳費率和財政補貼率產生影響。根據歷年《中國統計年鑒》資料顯示，2010—2015年的總和生育率分別為 1.187、1.040、1.256、1.235、1.278和 1.047，遠低于世代更替的總和生育率為 2.1①總和生育率(Total Fertility Rate)，是指一個國家或地區平均每位育齡婦女（15到49歲）的生育子女數。。 因此，國家出臺一系列鼓勵生育的相關政策（如全面放開二孩政策、生育報銷政策和女職工產假政策等），使得我國未來生育率水平撲朔迷離。鑒于此，文章采用2015年聯合國人口司經濟和社會事務部對我國低生育率水平、中生育率水平和高生育率水平下2015—2050年的人口預測數據，以分析其對長期護理保險繳費率和財政補貼率的影響，具體結果見圖1至5。

圖1 生育率對社會保險模式下保險繳費率的影響

圖2 生育率對社會保險模式下財政補貼率的影響

圖3 生育率對社會救助模式下財政補貼率的影響

圖4 生育率對商業保險模式下保險繳費率的影響

通過圖1至圖5可以發現：無論生育率水平設置的高與低，隨著時間的推移，社會保險模式和商業保險模式下的保險繳費率和財政補貼率是遞增的，社會救助模式下的財政補貼率也是遞增的，且城鎮的估算值高于農村；對于相同城鄉屬性的居民而言，高生育率水平下的保險繳費率和財政補貼率依次低于中等生育率水平和低等生育率水平下的保險繳費率和財政補貼率；生育率水平對城鎮居民保險繳費率和財政補貼率的影響高于對農村的影響，且隨著時間的延伸，這種影響差異越大。

2.工資增長率

工資增長率的設置直接影響未來幾十年城鄉人均年收入水平的預測，并通過影響長期護理總成本、國民收入總額和國家財政收入的估算，最終對長期護理保險繳費率和財政補貼率產生影響。本文假定城鄉居民實際工資增長率為近5年的平均值8.95%，由于近5年的通貨膨脹率，CPI在（-0.70%，5.4%）的范圍內波動，因此從長期來看，工資增長率是變動的。基于此，文章分析了實際工資增長率分別為5%、10%和15%時對社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式下保險繳費率和財政補貼率的影響，具體結果見圖6至圖10。

通過圖6至圖9，可以發現：無論工資增長率設置的高與低，隨著時間的推移，社會保險模式和商業保險模式下的保險繳費率和財政補貼率是遞增的，社會救助模式下的財政補貼率也是遞增的；對于相同城鄉屬性和籌資模式下的居民而言，工資增長率的設定對保險繳費率和財政補貼率無影響；城鎮居民的長期護理保險繳費率與財政補貼率的估算值高于農村（除社會保險模式下的保險繳費率外），且隨著時間的延伸，兩者之間的差異越來越大。

3.籌資模式

從世界范圍來看，基于公私合作的視角，根據是否納入社會基本醫療保險和政府是否提供補貼等兩個維度，長期護理保險籌資模式可以分為三個類型：公營、部分補貼的社會保險模式、公營、公費負擔的社會救助模式和私營和部分補貼、自愿投保的商業保險模式。由于不同籌資模式下的國家財政補貼和個人繳費要求不同，因此本文選擇了三個不同籌資模式的國家，即日本的社會保險籌資模式、奧地利的社會救助籌資模式和美國的商業保險籌資模式。基于此，分析社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式對保險繳費率和財政補貼率的影響，具體結果見圖11和圖12。

圖6 工資增長對社會保險模式下保險繳費率的影響

圖7 工資增長對社會保險模式下財政補貼率的影響

圖8 工資增長對社會救助模式下財政補貼率的影響

圖9 工資增長對商業保險模式下保險繳費率的影響

圖10 工資增長對商業保險模式下財政補貼率的影響

圖11 籌資模式對保險繳費率的影響

圖12 籌資模式對財政補貼率的影響

通過圖11和圖12可以發現：無論長期護理籌資模式為何種形式，隨著時間的推移，社會保險模式和商業保險模式下的保險繳費率和財政補貼率是遞增的，社會救助模式下的財政補貼率也是遞增的；社會保險繳費率遠遠高于商業保險繳費率，且農村居民長期護理保險繳費率水平高于城鎮，而城鄉因素對商業保險繳費率的影響非常弱；社會救助模式下的財政補貼率高于社會保險模式和商業保險模式下的財政補貼率，且城鎮居民的財政補貼率高于農村的水平，其中社會保險模式下農村居民的財政補貼率最低。

4.單位護理成本

生活不能自理的人群會選擇不同的護理環境進行護理，如居家護理、養老院護理和老年護理醫院。不同護理環境下的成本差異較大，最終影響三種籌資模式下的保險繳費率和財政補貼率。人社部于2016年印發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，規定籌資標準將根據當地經濟發展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則合理確定。文章基于謝紅（2011）和陳璐（2013）所統計不同護理環境下單位護理成本占工資的比例，本文假定原比例的 50%、100%和 150%的護理成本分別為低護理成本、中護理成本和高護理成本。基于此，文章分析了不同護理成本對社會保險模式、社會救助模式和商業保險模式下保險繳費率和財政補貼率的影響，具體結果見圖13至圖17。

圖13 護理成本對社會保險模式下保險繳費率的影響

圖14 護理成本對社會保險模式下財政補貼率的影響

圖15 護理成本對社會救助模式下財政補貼率的影響

圖16 護理成本對商業保險模式下保險繳費率的影響

圖17 護理成本對商業保險模式下財政補貼率的影響

通過圖13和圖14可以發現：無論長期護理成本設置的高與低，隨著時間的推移，社會保險模式和商業保險模式下的保險繳費率和財政補貼率是遞增的，社會救助模式下的財政補貼率也是遞增的；對于相同城鄉屬性的居民而言，高護理成本下的保險繳費率和財政補貼率依次高于中護理成本和低護理成本下的保險繳費率和財政補貼率；一般情況下護理成本對城鎮居民保險繳費率和財政補貼率的影響高于對農村居民的影響，且隨著時間的延伸，這種影響差異越來越大，但護理成本對社會保險模式下農村居民繳費率的影響高于城鎮居民。

四、結論與啟示

鑒于未來老齡化程度的嚴重性和“十三五”期間中央對老齡化的社會問題做出的重大戰略性制度安排，我國急需構建長期護理保障體系，為此本文借鑒世界上通行的社會保險、社會救助和商業保險三種長期護理籌資模式進行研究。通過采用自下而上的動態測算方法，按照預測可能產生長期護理需求的老年人口數→評估未來老年人護理需求增長的趨勢→測算三種籌資模式（社會保險、社會救助、商業保險）下長期護理保障制度的總成本、保險繳費率和財政補貼率的邏輯層次依次展開研究，并基于數值模擬，比較和分析了生育率水平、工資增長率、籌資模式和單位護理成本等影響因素對保險繳費率與財政補貼率的敏感性。測算結果顯示如下：長期護理社會保險模式下的保險繳費率和財政補貼率分別處于0.13%～1.18%和0.04%～0.20%，長期護理救助模式下的財政補貼率大致處于0.07%～0.35%，長期護理商業保險模式下的保險繳費率和補貼率分別約處于0.01%～0.03%和0.05%～0.27%，雖然比我國現行的基本養老保險和醫療保險的繳費率和財政補貼率低，但增速很快，在預測期2050年比2015年的保險繳費率和財政補貼率分別增長了6倍和5倍；由于社會保險模式下只有40歲以上的日本國民繳納長期護理社會保險費，商業保險模式下美國國民繳費沒有年齡限制，所以社會保險模式測算出的保險繳費率高于商業保險模式，而對于財政補貼率而言，日本的社會保險模式、奧地利的社會救助模式和美國的商業保險模式對國民實施的長期護理報銷比例分別為45%、78%和61%，因此在預測期內社會救助模式下的財政補貼率高于社會保險模式和商業保險模式；由于農村失能人群選擇養老院護理的人數比例較高，使得單位護理成本高于城鎮，因此在整個預測期內農村的保險繳費率高于城鎮，對于財政補貼率而言，城鎮生活不能自理人群的財政補貼率高于農村，因為城鎮單位護理成本相對于個人工資而言要高于農村。

為了進一步考慮我國長期護理制度的改革方向，文章發現生育率水平、工資增長率、籌資模式和單位護理成本對長期護理保險繳費率和財政補貼率的影響存在顯著差異。總體來看：社會生育率水平設定得越高，長期護理的保險繳費率和財政補貼率就越低；對于相同城鄉屬性和籌資模式下的居民而言，工資增長率的設定對保險繳費率和財政補貼率無顯著影響，但會增加財政稅收及提高居民生活水平；社會保險模式下的繳費率遠遠高于商業保險模式，且農村長期護理保險繳費率水平高于城鎮，而城鄉因素對商業保險繳費率的影響非常弱；護理成本對城鎮保險繳費率和財政補貼率的影響一般高于對農村的影響（護理成本對社會保險模式下農村繳費率的影響高于城鎮），且隨著時間的延伸，這種影響差異越大。由于實施長期護理制度國家的國情不同，一國在采取政策及措施上也不盡相同[25]。例如日本為提供低成本和高質量的長期護理而推行了一系列措施，如擬推免費教育來提高生育率、個人與政府共擔責任的社會保險籌資模式和實施社會化、產業化和等級化的護理服務。這一系列解決方法，與本文的研究結果相一致。

需要指出的是，我國學術界和行業組織對失能老人的長期護理調研數據較少，本文假定不同失能程度的老人對護理環境的選擇比例在整個預測期內保持不變和城鄉平均工資的固定百分比來確定不同護理環境下的單位護理成本，但這些指標的設定必定會隨著科學技術的發展和醫療水平的進步而發生變化，進而影響我國失能老人的長期護理需求和成本預測，最終對我國長期護理制度的保險繳費率和財政補貼率產生影響。因此，這為后續相關研究提供了進一步擴展的方向。