基于快速康復外科理論下的肝膽管結石肝切除術患者的圍手術期護理干預

王娟

摘要 目的：探討肝膽管結石肝切除術患者基于加速康復外科理論下的圍手術期護理干預實施方法及可行性。方法：收治肝膽管結石肝切除術患者108例，分為對照組與干預組。對照組行常規圍手術期護理，干預組行基于加速康復外科理論下的圍手術期護理干預。結果：干預組首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、經口進食時間、住院天數以及費用均明顯比對照組優（P<0.05）；術后72 h患者舒適度四項維度均明顯高于對照組（P<0.05）；干預組術后24 h、72h疼痛評估結果均明顯低于對照組（P<0.05）。結論：基于加速康復外科理論下的圍手術期護理干預在肝膽管結石肝切除術患者護理中，安全可行，可有效減少住院費用，縮短術后排氣、排便時間以及住院時間，提高舒適度，降低疼痛程度。

關鍵詞 肝膽管結石；肝切除術；加速康復外科理論；圍手術期護理干預

肝膽管結石是一種常見病，且常引起膽管炎甚至癌變等嚴重后果，腔鏡手術進行規則肝葉或肝段切除是目前最主要且有效的治療方法。由于手術所帶來的創傷較大，加之肝臟病理生理結構本身較為復雜，患者手術之后會面臨著恢復慢、營養差、病死率高以及并發癥多等棘手的問題。為此，促進患者早期、舒適康復是當前臨床研究的重點難點。加速康復外科（ERAS）是近年來提出的一種新型的醫學理念和治療康復新模式，同時其還可被稱之為術后快速康復。該模式對傳統外科圍手術期處理的行為和思維原則進行了革新，并獲得了循證醫學的肯定。鑒于此，本研究基于加速康復外科理念的指導下，進行圍手術期護理措施的制定，并對其在肝內外膽管結石實施肝切除術后中的應用效果進行探討，旨在為肝膽管結石肝切除術患者提供更好的護理服務和加速康復外科理念的全面推廣。

資料與方法

2016年1-12月收治肝膽管結石行肝切除術患者108例，根據隨機數字排列法將其分為對照組和干預組，各54例。對照組女18例，男36例；平均（56.5±13.4）歲。干預組女24例，男30例；平均（57.3±14.3）歲。兩組患者一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合肝膽管結石肝切除術適應證；接受肝葉/段切除術；術前ICG R 15正常，年齡18～75歲；術前Child-Pugh分級，結果為A級或者B級；簽訂知情同意書。

排除標準：屬于急診肝切除術患者；合并有內分泌疾病、心肺疾病、免疫系統疾病等其他較為嚴重的疾病。

方法：（1）對照組：對患者實施圍手術期常規護理，具體操作方法：①入院后根據醫囑給予患者低脂肪半流質飲食，術前12h禁止飲食，術前8h禁止飲水；行術前NRS2002評分，得分≥3分的患者不予以營養干預；術前1 d對患者進行查房，為患者進行手術注意事項、手術方式、術后鍛煉等方面指導，同時根據患者情況，給予健康宣教和心理干預，盡量對患者的心理壓力進行緩解。②術后肛門排氣、止嘔，按照醫生囑咐給予飲水，并逐漸過渡到低脂半流質食物，直到出院。③鼓勵患者早期進行床上、床下活動，但并未針對活動建立起具體量表。④術前在患者病房進行胃管、導尿管留置，按照醫囑咐在術后1周左右即可將尿管拔除，在肛門排氣之后將胃管拔除。⑤在出院之后，進行電話跟蹤隨訪。（2）加速康復護理干預組：①術前干預：a.重視對患者及家屬的心理干預，了解患者心理活動，加強溝通與解釋，讓患者了解該術式的理念及要求，并從心里真正接受快速康復中的要求，擯棄傳統做法；讓醫患之間充分信任，患者醫療全過程參與度越高，配合度越高，更利于康復。b.患者入院24 h內責任護士常規對患者實施營養風險初步篩查（我科護士均通過了營養評估、疼痛評估等考核并授權），根據NRS2002評分，得分≥3分的患者，責任護士報告主管醫生，醫生聯系營養科根據患者具體情況配制腸內營養液混懸液口服，由責任護士監督執行，同時營養科老師監測患者營養情況，若腸內營養供應不足，那么可通過腸外營養進行補充；術前充分地營養支持是更好地為術后快速康復奠定基礎。c.術前肺部功能訓練：科室制作了術前肺部功能訓練清單，責任護士術前3 d根據清單要求指導患者正確的深呼吸[緩和、均勻深吸氣-屏氣（10～20s）-用力吐氣]及有效咳嗽方法，吹氣球，利用呼吸器進行肺部功能訓練等。d.術后康復前移，模擬術后訓練，提前訓練患者床上活動、翻身、上下床，讓其心中有數，術后為患者術后早期下床打好基礎。e.疼痛管理：責任護士常規術前運用面部表情量表（FRS-R）或數值疼痛量表（NRS）進行疼痛評估，并制作疼痛笑臉尺、疼痛笑臉圖粘貼于病房內，通過責任護士指導及講解讓患者能正確表達自己疼痛性質、程度；并于術前30 min給予NSAIDs類鎮痛劑口服或靜脈注射，進行預防性疼痛管理。f.皮膚清潔：術前囑患者進行沐浴1次，特別交代對臍及臍周用肥皂或香皂清洗，術晨護士用酒精再次對臍及臍周皮膚進行消毒，減少傷口感染機會；現我科肝葉切除患者已不進行常規腸道準備。g.術前6 h禁止飲食，術前2h禁止飲水，術前2～3 h給予等滲糖水200～500 mL口服。②麻醉清醒之后：術中膽腸無意外損傷的情況下，術后6 h可給予適當的飲水，12h即可給予米湯進食，監測患者營養情況，若腸內營養供應不足，那么可通過腸外營養進行補充。③術后多模式鎮痛：一般情況下術后3 d進行多模式鎮痛管理，如術中安置鎮痛泵、術后每12 h按時（9：00-19：00）進行靜脈注射NSAIDs類鎮痛劑，并且每日早晚2次進行疼痛評估，給藥后0.5～1 h再次疼痛評估仍>4分者，給予臨時追加止痛劑等方式，提高患者舒適感，充分保證患者睡眠質量。④結合患者的個人情況以及病情，按照個體化循序漸進的原則，術后12 h責任護士與康復治療師、主管醫生一起對患者進行術后全面評估，包括生命體征穩定性、麻醉并發癥、不適癥狀、意識情況、腹部切口敷料情況、引流管及引流液情況以及患者雙上肢肌力評估結果等。完成評估后，為患者擬定詳細的下床活動計劃表。在進行活動的過程中，需對患者脈搏、血壓、意識以及血氧飽和度等各項基礎指標進行監測，同時責任護士與康復治療師運用舒適狀況量表（GCQ）對患者的舒適度進行測評，確保患者在安全的條件下實施鍛煉。具體實施方法：在患者麻醉清醒之后，在醫護人員的幫助和鼓勵下幫助其進行踝泵運動（主要包括踝關節旋轉、屈伸，雙下肢內翻、外展，膝關節屈伸，術后2h需進行3～5 min活動）、抬臀運動（每次需連續進行10次）；在患者生命體征逐漸穩定之后，通常按照“半臥位-后背離床坐起-床邊站立-病室內行走-走廊內行走”的流程開展，即可進行半臥位運動，由責任護士幫助患者在床上坐起1～2次，每次需持續進行5～10min，與此同時，每天對患者進行溫水泡腳，并對三陰交、足三里等穴位進行按摩；患者適應坐臥位訓練后，輔助患者進行1 h下床活動，每次持續≥15～20 min，可分為3～4次完成；術后2 d輔助患者進行2 h下床活動，每次堅持≥20 min，可分為6次完成；此后結合患者的具體情況來逐漸延長活動時間和增加活動頻率。⑤術后為患者留置引流管，以便及時將滲血、滲液進行引流，并對是否出現活動性出血情況進行了解；與此同時，對引流管進行妥善的固定，確保引流管能夠保持通暢，并及時對引流液的顏色、量以及性狀等進行觀察。針對尿管和胃管，本組患者均不在術前放置，若需要進行留置，則在術中麻醉后進行留置，尿管和胃管無膽漏等異常情況者均在術后12～24 h無異常情況時進行拔除。⑥建立QQ群、微信圈和出院隨訪卡，經由微信公眾號對患者進行科普知識的宣傳教育，同時及時對患者提出的各種問題進行在線回復或者通過電話及時作出解答，與此同時，叮囑患者按照醫生的囑咐到院進行復診。⑦由責任護士與康復治療師針對我們設定的觀察指標制定了一個觀察清單，方便收集相關數據，并進行對比分析。

觀察指標：①基本情況：對術后排氣、排便時間、下床活動時間、首次經口進食時間、住院總費用以及住院時間比較。②舒適狀況：運用舒適狀況量表（GCQ）對患者的舒適度進行測評，該量表主要包括心理、生理、環境以及社會文化4個維度，28個條目，總分越高表明其舒適度越高。③疼痛：運用描述疼痛量表（VRS）以及數值疼痛量表（NRS）組合成一個疼痛評估量表，結合患者的面部表情及描述進行綜合評估，得分越高表示疼痛越嚴重。

統計學方法：本研究數據均運用統計學軟件SPSS 17.0進行分析處理，以（x±s）、率（%）表示結果，以t值、X²行組間對比分析檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組患者基本情況比較：兩組患者首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、經口進食時間、住院天數以及費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

兩組舒適度測評結果比較：兩組術后24 h舒適度測評結果差異無統計學意義（P>0.05）；術后72 h，兩組四項維度測試結果與術后24 h比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后72 h，兩組四項維度測試結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組疼痛情況比較：兩組患者術后24 h、72 h疼痛情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

因肝臟是人體非常重要的臟器，在行肝膽管結石肝切除術后，患者通常會伴隨有多種并發癥。傳統理念認為術前胃腸準備以及禁食禁飲可促使吻合口漏發生率和感染率下降。但根據近幾年來的研究結果發現，通過實施加速康復外科理念，可有效實現對手術并發癥和應激反應的控制，從而促使患者盡早康復。加速康復外科發展主要包括了麻醉方式優化、圍手術期護理與微創外科手術治療。在這方面中，圍手術期護理可以說是其中非常關鍵的環節，其主要包括圍手術期營養支持、術前禁止飲食時間的控制、鼻胃管放置、經口進食以及早期活動等。有研究表明，在手術進行腸道準備時，大部分患者都會出現明顯不適，從而使其出現水電解質紊亂和腸道菌群出現異位等。但過早禁止飲食不僅會致使患者術中與術后補液量增加，同時還會加劇應激反應。另有研究者發現，通過術前有效的心理干預、健康宣教以及術后引導，可改善患者緊張情緒，從而使得其心理狀態和生理狀態都能夠恢復到較佳的水平上，從而促使手術導致的應激反應有效改善，使得術后各種并發癥得到有效減少，從而幫助患者更快康復。

本研究在加速康復外科理念的引導下，結合肝膽管結石肝切除術患者圍手術期特點制定干預措施，并為其提供相應的護理幫助，從而實現對傳統護理方法麻木、機械等不足之處進行改善，使得肝膽管結石肝切除術患者心理和生理上遭受的傷害能夠實現最大程度的控制，使得不利應激水平得到顯著控制，加速患者的康復。據本研究來看，干預組患者的排氣、排便時間較之對照組明顯較短（P<0.05），經口進食時間也更早（P<0.05）。在傳統的觀念下，在患者肛門排氣后才能為患者提供進食，但在加速康復外科理念的引導下，我們在術后24 h內就為患者提供早期的腸內營養供給。這主要是在行肝切除術后，肝臟的功能和生理結構都遭受重創，這使得肝細胞合成卡尼汀的功能迅速下降，從而致使供能和氧化因此受到影響。通過早期的腸內營養供給，能夠保證機體供能需求，從而實現對肝功能的有效改善。根據本研究來看，干預組患者下床活動時間早于對照組（P<0.05），術后72 h舒適度明顯高于對照組（P<0.05）；術后24 h、72 h疼痛輕于對照組（P<0.05）。由于常規監護設施、引流管以及疼痛等多方面的限制，使得患者往往無法進行早期的下床活動，并且傳統的觀念認為術后放置胃腸減壓管直至排氣，可提高手術安全性，但這也使得患者的下床活動受到了限制。近年來根據大量報告證實，預防性引流管在使用時應當慎重考慮?，F絕大多數手術不再進行常規尿管、胃管的放置，部分放置的患者通常在術后12～24 h無異常情況時早期拔除，同時結合患者的具體情況為其制定鍛煉計劃表，幫助患者盡早進行床下活動，故患者的下床活動時間較早。而通過不進行引流管的常規放置和鼓勵患者積極運動，使得患者的舒適度在術后明顯提升。根據國外研究報道表明，通過加速康復外科模式的實施，可實現對術后住院時間的縮減、住院費用的控制。根據本研究結果來看，通過盡量減少靜脈營養使用量，鼓勵患者早期進食，積極下床運動幫助食欲和體力恢復，干預組的住院時間和費用均明顯少于對照組（P<0.05），這與國外研究結果一致。

綜上所述，通過對肝膽管結石肝切除術患者應用加速康復外科理論下的圍手術期護理干預，可促進患者排氣、排便，縮短下床、進食、住院時間，降低住院費用，同時還可促使患者舒適度提升和疼痛的控制。但本研究樣本量較少，且未進行中遠期的觀察，故還需通過更多的研究作進一步的探討。