細針穿刺診斷3例良性包塊的體會

陳蓉等

摘要 目的：病史和穿刺表現有助于良性包塊的穿刺細胞學診斷。方法：收集3例初診為淋巴結結核，細針穿刺診斷非結核良性包塊的病例，回顧分析3例患者的穿刺情況、病史以及臨床診治資料。結果：3例患者都因淺表淋巴結腫大入院，例1細針穿刺考慮血管病變，手術后組織病理證實為血管瘤。例2細針穿刺考慮腋窩部乳汁潴留，隨訪證實為哺乳期腋窩副乳乳汁潴留。例3細針穿刺提示梅毒性淋巴結腫大，結合其血清梅毒抗體陽性，追問病史以及后期治療效果，最后確診為梅毒性淋巴結炎。結論：細針穿刺能明確淺表包塊的良惡性質，對部分良性包塊，將涂片鏡檢結合細致的穿刺操作，完整的病史資料能明確包塊的分類和病因。

關鍵詞 細針穿刺；淋巴結；血管瘤副乳；梅毒

細針穿刺操作簡便、損傷小，能快速判斷淺表包塊的良惡性，深受臨床的歡迎。但是，對于有些良性包塊，涂片的鏡下形態常常很局限，需要綜合穿刺操作情況和病史才能給出進一步診斷。接下來，我們將展示2016年穿刺診斷的3例較少報告的不同部位的良性包塊。

資料與方法

臨床資料：①例1：男，23歲，發現頸部腫塊2 d。超聲顯示右側胸鎖乳突肌中段3 cm×2 cm非均質性異常回聲伴鈣化。臨床初步診斷頸部淋巴結核。入院后先行細針穿刺，后行手術治療。②例2：女，31歲，腋下淋巴結腫大2個月，產后1個月。2年前診斷肺結核及淋巴結核并規范治療。超聲顯示雙側腋窩多個淋巴結，部分淋巴結增大，其中最大約1.8 cm×0.7 cm。臨床初步診斷腋下淋巴結核。入院后行細針穿刺診斷。③例3：男，44歲，雙腹股溝腫塊3個月。MRI顯示雙側腹股溝淋巴結增多、腫大，最大直徑約1.5 cm。臨床初步診斷腹股溝淋巴結核。入院后行細針穿刺診斷。

方法：腫塊皮膚常規消毒，一手固定腫塊，一手持一次性5 mL注射器穿刺。抽取物制涂片數張，95%酒精固定后分別行瑞氏一吉姆薩染色及熒光抗酸染色并顯微鏡下觀察。例1患者右側頸部胸鎖乳突肌中段穿刺腫塊負壓抽出1.5 mL血液，同時腫塊明顯縮小，繼續負壓來回抽吸，血液沒有增加并觸及硬物，去負壓出針。例2患者左腋下腫塊抽出3 mL乳白色液體，同時腫塊明顯縮小，去負壓出針。例3患者雙側腹股溝穿刺，刺入腫塊后負壓來回抽吸約10次，針頭見少許組織，去負壓出針。

結果

穿刺涂片瑞氏-吉姆薩染色診斷：例1涂片鏡下為血液成分，結合穿刺表現，不排除血管瘤等血管相關疾病。例2鏡下見大量蛋白和脂質，少數吞噬細胞，診斷為囊性病變，結合病史及抽取物性狀，考慮為腋下副乳乳汁潴留。例3鏡下見大量漿細胞及小淋巴細胞，散在單核吞噬細胞。結合病史，符合腹股溝梅毒性淋巴結炎。

涂片熒光抗酸染色3例均為陰性。例1患者手術切除后組織病理診斷為血管瘤，參照血管病變特點再次閱片，更符合血管畸形改變。例2患者未經抗結核治療，出院隨訪，患者斷乳后腋下腫塊逐漸縮小。例3患者穿刺時血液檢驗示梅毒螺旋體抗體37.69 S/CO（參考范圍0～1 S/CO），反復追問病史，患者承認近半年有多次不潔性生活史。抗梅毒治療14 d后，雙腹股溝淋巴結明顯縮小。

討論

例1患者穿刺涂片鏡下見大量紅細胞及少量淋巴細胞等血液成分，并無其他可診斷成分。回顧穿刺操作，當刺入包塊，一開始負壓針管出現血液，但此時固定包塊手指觸診腫塊明顯縮小，抽取1.5 mL后再負壓血量不增加并觸及質硬物。此例診斷是基于穿刺操作的特殊表現才給出血管病變的診斷，這和手術切除組織診斷的血管瘤一致。

1982年，Mulliken和Glowacki提出依據血管內皮細胞特征（有否異常增殖）將脈管性疾病或脈管異常分為兩類，即血管瘤和脈管畸形。良性血管瘤具有快速增生的內皮細胞，核分裂象常見，大量的肥大細胞；血管畸形常常見到扁平狀、外觀正常的內皮細胞和擴張的脈管。彩色多普勒超聲可以清晰反映淺表血管瘤等病變的形態、邊界、內部回聲狀況，是大部分血管病變的診斷依據，國內外文獻報道較多。細針穿刺雖然微創、直觀，但獲取的樣本多為血液成分使得診斷困難，相關診斷經驗文獻報道較少。本例超聲初步考慮為淋巴結結核膿腫，手術切除組織病理診斷為血管瘤，后來調取切片分析鏡下形態，其血竇壁厚，內見肌組織穿插，血管內皮細胞少且無明顯增生，更符合血管畸形改變。

例2患者因既往有肺結核及淋巴結核病史，超聲提示淋巴結腫大，臨床診斷為腋窩淋巴結核并膿腫。細針穿刺涂片見到蛋白脂質及少量吞噬細胞，符合囊腫改變，結合穿刺抽取物為乳白液體及患者產后哺乳病史，診斷為副乳乳汁潴留，后經隨訪證實有腋窩副乳。

副乳是一種較常見的先天性畸形，以腋窩下副乳較多見。位于腋窩的副乳腺，如果是完全性副乳腺，即有乳頭、乳暈和腺體，診斷并不困難。如果屬不全性副乳腺，僅有腺體而無乳頭和乳暈或無明顯腫塊的患者，診斷比較困難，容易與腋窩部的脂肪堆積、脂肪瘤及腫大淋巴結混淆。副乳的乳腺組織也受性激素的影響，在經前可有輕微的脹痛、不適；在產后及哺乳期可發生脹痛，常常易誤診為腋下淋巴結病變，有報告將副乳乳汁潴留誤診為腋窩膿腫而行手術治療。

淋巴結細針穿刺診斷梅毒難度大，需密切結合臨床檢查和特殊病史。筆者遇到的例3患者，腹股溝淋巴結穿刺涂片見大量漿細胞，極易誤診為漿細胞腫瘤或非特異性淋巴結炎，追其血清梅毒抗體陽性和有冶游史，最終診斷為梅毒性淋巴結炎。

由梅毒螺旋體引起的慢性性傳播疾病梅毒，發病率近年來呈上升趨勢。早期梅毒主要表現為無痛性區域性淋巴結腫大（主要為腹股溝淋巴結）和外陰硬下疳。由于對梅毒性淋巴結炎病理形態特點缺乏足夠認識，梅毒性淋巴結炎常被誤診為非特異性淋巴結炎或淋巴結反應性增生，同時，部分患者否認不潔性接觸史，給診斷造成了一定困難。淋巴結的病理改變是梅毒性淋巴結炎診斷的主要依據，其組織學特征性為閉塞性血管內膜炎、血管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤和淋巴結被膜顯著增厚。梅毒的確診要靠梅毒血清學檢查。

總之，淺表腫塊可以是原發或轉移腫瘤，可以是感染性疾病的一種臨床表現，也可以是良性腫瘤和某些特殊結構。細針穿刺操作簡單，易實施，患者痛苦小、容易接受、費用低，能夠快速診斷細胞異型性明顯的轉移癌和某些有細胞學特點的淋巴瘤等惡性病變；也能夠及早提示感染性病變和其他良性病變，減少誤診，為患者免去部分外科活檢或手術治療。筆者收集的3例淺表良性包塊，包塊最大徑均>1 cm，通過細致的穿刺操作，仔細詢問病史和臨床資料，細針穿刺都作出了準確診斷及分類。所以，對于淺表直徑>1 cm的包塊，細針穿刺檢查適合基層醫院推廣應用。