多發肋骨骨折的法醫臨床醫學鑒定

馬東程等

摘要 目的：探討多發肋骨骨折的法醫臨床鑒定要點。方法：收治胸部損傷導致多發肋骨骨折患者100例，對患者的門診、住院病歷以及影像學資料進行分析，對于陽性或者陰性肋骨骨折的患者，均在外傷3～4周左右進行相應的胸部CT平掃+三維重建，并以該結果作為法醫臨床醫學鑒定的最終依據。結果：100例患者共460處肋骨骨折，外傷后僅行胸部正斜片檢查的43例患者經檢查共81處肋骨骨折，13例患者原共計26處肋骨骨折后經過胸部正斜片復查新發現28處肋骨骨折；30例患者共計55處肋骨骨折通過胸部CT復查后發現100處肋骨骨折。其他57例外傷后胸部CT檢查共發現257處肋骨骨折，經胸部CT復查后發現肋骨骨折332處。結論：在多發肋骨骨折診斷過程中，往往會由于檢查位置、檢查條件以及檢查時間等因素，造成漏診或者誤診。

關鍵詞 肋骨；多發骨折；法醫；鑒定

多發肋骨骨折作為臨床極易出現漏診或者誤診的一個癥狀，一旦出現漏診或者誤診，將會對患者的生命健康帶來嚴重威脅，也會對損傷程度鑒定及傷殘等級鑒定結果產生重大影響，更會使后續的刑事量刑及民事賠償的判決產生很大的偏差。基于此，本文通過對多發肋骨骨折診斷過程中影像學、檢查方式以及檢查時間等因素對肋骨骨折檢查的影響進行探討，重點對肋骨骨折的影像學特點以及法醫臨床醫學鑒定中的要點進行分析，現報告如下。資料與方法

2016年1月-2017年1月收治胸部損傷導致多發肋骨骨折患者100例，年齡10～76歲，平均（46.7±3.5）歲。所有患者均接受檢查，且病歷資料以及圖像資料十分完整。

方法：采用回顧性分析方法對100例肋骨骨折患者資料進行分析。其中，開始僅行胸部斜位檢查43例，13例患者于4、12周后再次復查胸部正斜位，30例患者于4、12周后再次進行胸部多層螺旋CT檢查；其他57例均為直接進行胸部多層螺旋CT檢查，并均于4、12周后再次通過多層螺旋CT進行復查。

評定標準：以外傷后行胸部正斜位影像資料或者胸部多層螺旋CT片檢查中的檢查結果為基礎，將傷后4、12周再次復查新發現的肋骨骨折情況與外傷后檢查結果進行對比，觀察是否是由同一次外傷所致，如果是由同一次外傷所致，則以最后發現的肋骨骨折根數作為最終結果。

結果

100例患者共460處肋骨骨折，外傷后僅行胸部正斜片檢查的43例患者經檢查共81處肋骨骨折，13例患者原共計26處肋骨骨折后經過胸部正斜片復查新發現28處肋骨骨折；30例患者共計55處肋骨骨折通過胸部CT復查后發現100處肋骨骨折。其他57例外傷后性胸部CT檢查共發現肋骨骨折257處肋骨骨折，經胸部CT復查后發現肋骨骨折332處。經過多次影像資料對比，復查前后發現的肋骨骨折均為同一次外傷所致。

討論

肋骨的解剖結構：人體的肋骨結構是由平分在胸廓兩側的12對（共24根）肋骨構成的，前端1～7肋主要是借助軟骨與胸骨相連接；第8～10肋主要是借助軟骨與上一肋骨軟骨相連接，并形成肋弓，第11、12肋為前端游離。其主要的骨折類型包括完全性肋骨骨折、不完全性肋骨骨折。

影像學因素對肋骨骨折的影響：現階段對于肋骨骨折觀察使用的影像學技術主要包括胸部平片和螺旋CT平掃+三維重建兩種方式。胸部平片由于其操作簡單、快捷且經濟性較強，但是對于無明顯錯位或者不完全肋骨骨折往往很難發現。相比螺旋CT平掃+三維重建在掃描速度、范圍、圖像分辨率以及后期處理功能等方面均優于胸部平片。除此之外，螺旋CT平掃+三維重建還可以對患者受傷部位進行多角度、全方位的觀察，在多發肋骨骨折診斷過程中，不僅可以發現較為明顯的肋骨骨折，對于無明顯錯位或者不完全性的肋骨骨折也有著非常顯著的效果，但是當肋骨骨折線與螺旋CT掃描方向重合時，極易導致漏診現象的發生。

時間因素對肋骨骨折的影響：在實際的臨床治療過程中，肋骨骨折愈合主要分為3個階段，第1個階段為血腫炎癥機化期，一般指患者外傷后6 h～2周內；第2個階段為原始骨痂形成期，一般指患者外傷后4～8周；第3個階段為骨痂改造塑性期，一般指患者外傷后8～12周。在患者肋骨骨折愈合的過程中，往往會由于呼吸、翻身、咳嗽等動作而導致骨折處移位現象的發生。

綜上所述，在實際的法醫臨床學對多發性肋骨骨折鑒定過程中，應從以下幾個方面出發，開展相應的鑒定工作。①首先是鑒定時機。研究發現，在對患者肋骨骨折進行鑒定時，應在患者傷后3個月左右進行傷殘等級鑒定，這樣可以有效減少漏診的發生。②其次是在對符合鑒定時機標準的患者進行鑒定時，在接受委托后，應對患者的病歷資料進行確認，并結合影像學資料對肋骨骨折部位進行確定。③最后是在使用CT檢查時，往往會出現肋骨骨皮質皺褶，但并未發現明顯的骨折線，當遇到這種情況時，建議在患者外傷后4～12周進行復查，然后對比復查前后影像學資料，最終對肋骨骨折情況進行確定。