同期經尿道等離子切除淺表性膀胱腫瘤及前列腺增生38例分析

尹振洙等

摘要 目的：探討同期經尿道等離子切除治療膀胱腫瘤合并良性前列腺增生的可行性。方法：收治膀胱腫瘤合并前列腺增生患者38例，同期進行PKR Bt和PKRP。結果：本組患者均順利出院，無并發癥，隨訪6～55個月，腫瘤復發6例，但均未在膀胱頸或前列腺窩。結論：淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生同期經尿道等離子切除術效果顯著，且經濟、安全。

關鍵詞 膀胱腫瘤；良性前列腺增生；同期經尿道等離子切除術

2012年5月-2017年5月對38例表淺性膀胱癌同時患有BPH患者同期施行PKRBt及PKRP，效果比較滿意，具體報告如下。

資料與方法

本組患者38例，年齡60～83歲，平均72歲；均有肉眼血尿史及排尿困難癥狀，病史1個月～12年；腫瘤位于兩側壁20例，三角區5例，頂部4例，后壁8例，前壁1例；單發26例，多發12例。腫瘤直徑0.4～3.2 cm。術前均經膀胱鏡及活組織檢查、病理證實為膀胱尿路上皮癌，病理分級：G。10例，G₃26例，G₃2例。經泌尿系B超、CT尿路成像等檢查，IUCC標準進行臨床分期，除2例T₂期患者強烈要求做經尿道手術患者之外，均符合淺表性腫瘤，具備經尿道手術治療指征。經檢查38例患者國際前列腺癥狀評分（IPSS）為（24.6±3.2）分，平均25.1分。

手術方法：取截石位，采用腰硬聯合麻醉，使用英國Gyrus等離子體雙極電切系統，環形電極。直視下進鏡，觀察尿道有無腫瘤、前列腺增生程度，并了解膀胱腫瘤大小、部位與輸尿管開口關系。先行PKRBt，將組織碎塊全部沖洗出留做病理檢查，再行PKRP。2例合并有膀胱結石，行碎石鉗碎石并沖出體外，然后再依次行PKRBt及PKRP。術中以生理鹽水作為沖洗液，切除膀胱腫瘤及基底周圍1～2 cm的膀胱壁，達深肌層。對多發腫瘤，采取先易后難的順序切除，對鄰近輸尿管開口腫瘤，快速切除，盡量避免電凝。對膀胱前壁及頂部腫瘤，減少灌注量，手壓下腹部，以充分暴露，易于切除。對膀胱側壁腫瘤，注意閉孔神經反射，采取點切法、含切法等避免膀胱穿孔。腫瘤切除完畢，創面止血，吸凈組織塊，再切除前列腺腺體，術后留置三腔導尿管，術后即刻灌注絲裂霉素40mg1～2h，術后常規膀胱沖洗，保留尿管3～5 d。之后常規進行膀胱灌注，1次/周，共8次；1次，2周，共8次；1次/月，共8次。術后定期復查膀胱鏡：第1年，1次/3個月；第2年，1次/0.5年。

結果

本組38例病例順利完成手術，無膀胱穿孔、大出血、TURS等并發癥，術后常規病理檢查確診為膀胱癌（尿路上皮）、BPH。全部病例進行6～55個月隨訪，腫瘤復發6例，復發率達15.79%，但均未在膀胱頸或前列腺窩復發，再次行PKRBt。以上患者排尿困難均顯著改善，無尿失禁者。

討論

根據研究報道提示同期行表淺性膀胱癌及BPH的經尿道手術并沒有增加膀胱癌細胞種植于前列腺窩之概率。既往同期行TURP、TURBt時為了防止腫瘤細胞種植于前列腺窩，采取了一系列措施，包括膀胱腫瘤時用蒸餾水沖洗，電切前列腺時用甘露醇沖洗。那么等離子切除膀胱腫瘤及前列腺時始終用生理鹽水沖洗，會不會增加前列腺窩種植的概率呢？本組38例同期行PKRBt、PKRP后隨訪6～55個月，腫瘤復發6例，但無1例膀胱頸或前列腺窩種植，筆者認為同期行PKRBt、PKRP并不會增加前列腺窩種植的概率，且較之前的經尿道汽化電切術相比更加安全、有效。

膀胱尿路上皮癌形成的主要病因考慮可能與色氨酸代謝的障礙相關聯，其代謝中所產生的致癌物（α-氨基-萘酸）積聚于尿液中，使膀胱尿路上皮細胞增生或化生，導致尿路上皮癌的形成。BPH導致增加殘余尿量的同時明顯延長了致癌物（α-氨基-萘酸）與膀胱黏膜接觸時間，從而增加膀胱癌的發生率。據統計，BPH患者中，膀胱腫瘤發生率約7%。基于上述理論，對于合并BPH患者，單純膀胱腫瘤的切除，既沒有解決排尿困難，亦沒有降低膀胱癌誘發因素（尿液潴留延長致癌物與膀胱黏膜接觸時間），反而增加了膀胱癌灶復發可能。因此對于膀胱腫瘤合并BPH患者，能夠耐受同期手術治療的患者盡量行同期手術治療，這樣減少兩次手術與麻醉的風險，痛苦小、恢復快、治療費用低、安全有效。

當然關鍵要根據腫瘤浸潤程度，以及臨床分期，選擇適當的手術方式。一般來講，對那些腫瘤體積較大、廣基，且浸潤程度深的T₃期患者，宜采用全膀胱切除或根治性膀胱切除術；T₂期患者應根據患者的具體情況而定，若腫瘤基底較寬或多發，不應首選經尿道電切術；帶蒂的T₂期腫瘤和T₁期腫瘤適宜于經尿道手術。前列腺大小不應影響術式的選擇，因為我們根據患者的身體耐受程度可以選擇不同術式，經尿道前列腺切除或部分切除。

在微創技術蓬勃發展的今天，表淺性膀胱腫瘤及前列腺增生的治療，目前很少用傳統開放手術，而以經尿道手術為主，后者與前者相比有手術耗時少、創傷小、更易于為患者所接受、恢復快等優點。而作為近年來新興的經尿道手術方式——經尿道等離子切除術，與經尿道汽化電切術相比有明顯優勢：低溫切割（40～70℃），熱滲透小，對周圍組織幾乎無熱損傷，術后尿道膀胱刺激癥狀輕；術中出血少、止血效果好；切割準確、不黏刀、創面光整；雙極汽化電極在切割過程中與前列腺包膜的膠原纖維接觸，發射器即停止發射等離子體，使汽化停止，因而不易切穿包膜，減少靜脈竇切開概率，提高了手術的安全性；由于前者具有雙極回路的特點，高頻電流只在局部形成回路，有效地防止了閉孔神經反射而造成的膀胱損傷。另外，術中用生理鹽水作為沖洗液，減少了電切綜合征的發生，且減少了術中、術后心腦血管意外的發生。因此經尿道等離子電切術作為第三代電切技術，用來治療膀胱腫瘤及前列腺增生癥患者，其臨床效果顯著，具有操作簡單、安全，對較大體積的前列腺亦可在充足的時間內將其徹底切除等特點。本組38例患者中術后復發6例，其中包括2例T₂期患者，但復發均未在膀胱頸或前列腺窩內。本組我們采取術后即刻灌注的方法，有效降低種植率和復發風險。

總之，淺表性膀胱腫瘤合并前列腺增生患者同期行經尿道等離子切除術是安全、有效、可行的。