Ligasure在不同大小子宮行開腹全子宮切除術中的應用價值

陳錦果等

摘要 目的：探討Ligasure在對不同大小子宮行開腹全子宮切除術中的應用價值。方法：收治TAH患者174例，按子宮體積大小分3組，A組≤12周（97例），B組13～18周（61例），C組≥20周（16例）。每組TAH術中再按是否應用Ligasure血管閉合系統分為兩亞組，1組為未使用Ligasure血管閉合系統，2組為使用Ligasure血管閉合系統。回顧性分析3組患者的一般情況、手術時間及術中失血量情況。結果：B1與B2手術時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。A2、B2、C2 3組手術時間比較差異有統計學意義（P=0.013），A2與C2、B2與C2比較差異有統計學意義（P<0.05）。A2、B2、C2 3組術中失血量比較差異有統計學意義（P=0.008），A2與C2、B2與C2比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在不同大小子宮的TAIl術中，Ligasure的應用價值不一樣，并非都能縮短手術時間、減少術中失血量。

關鍵詞 子宮切除；Ligasure；手術時間；術中失血量

全子宮切除術是婦科最常見的手術方式。我國每年約有100萬例次以上婦女因婦科疾病接受全子宮切除手術。目前，全子宮切除手術路徑主要有4種：開腹全子宮切除術（TAH）、陰式全子宮切除術（TVH）、腹腔鏡全子宮切除術（TLH）和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）。近年來，電子外科器械不僅為微創技術提供便利，同時也越來越廣泛應用于開腹手術中。本文回顧性分析2017年1-12月174例TAH患者的臨床資料，旨在分析Ligasure在對不同大小子宮行TAH術中的應用價值。

資料與方法

2017年1-12月收治因子宮病變具備全子宮切除手術指征而行開腹全子宮切除術患者174例。按子宮大小，分為3組，A組≤12周，B組13～18周，C組≥20周；每組TAH術中再按是否應用Ligasure血管閉合系統分為兩亞組，1組為未使用Ligasure血管閉合系統，2組為使用Ligasure血管閉合系統。

納入標準：符合全子宮切除手術指征的病種；無手術禁忌證；行TAH術式患者；術前診斷經術后病理進一步證實者，由固定的高年資醫師擔任術者（子宮切除加雙側輸卵管切除術可除低卵巢上皮性腫瘤的發性風險，我科在經患者知情同意下>90%的全子宮切除同時行雙輸卵管切除術，故亦將其符合上述條件者納入標準）。

排除標準：因其他疾病行全子宮切除術，合并子宮脫垂、術中擴大手術范圍（超出子宮及雙附件范圍）；其他全子宮切除術式患者。

方法：回顧性分析3組患者的一般情況、手術時間及術中失血量情況。術前常規檢查，子宮良性疾病者術前常規行液基細胞檢查（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）檢查排除宮頸變，宮頸CINⅢ及宮頸鱗癌I al期不行TCT及HPV檢查，術前3 d用聚維酮碘行陰道擦洗。兩組均行氣管插管全麻。①TAH1組：斷扎子宮兩側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，均使用0/2可吸收線，處理子宮動靜脈及兩側主韌帶骶骨韌帶也均使用0/2可吸收線。②TAH2組：應用Ligasure凝切子宮各組韌帶，并處理子宮動靜脈。

觀察指標：觀察子宮大小及重量、是否合并盆腹腔粘連、手術時間、術中出血量（以負壓吸引瓶及血浸紗布計算），術前最近1次血紅蛋白值與術后第1天血紅蛋白值之差值。

統計學方法：采用統計軟件SPSS24.0對數據進行分析，正態分布資料計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。3組比較方差齊，使用F檢驗；方差不齊，數據轉換后方差齊，使用F檢驗。3組間的均數比較有顯著差別，采用Bonferroni法進行校正。計數資料組間比較采用X²檢驗。P<0.05為差異有統計意義。

結果

一般情況：A1與A2、B1與B2、C1與C2各組年齡、BMI、孕產次、腹部手術史及結扎史比較均差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

A1與A2、B1與B2、C1與C2之間子宮大小、子宮重量、術中失血量、手術時間、血紅蛋白差值及術中合并盆腹腔粘連情況比較：A1與A2、B1與B2、C1與C2各組子宮大小、子宮重量的比較，差異無統計學意義（P>0.05），進一步說明各組的手術時間、術中失血量及血紅蛋白差值具有可比性。A1與A2、C1與C2手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），B1與B2比較差異具有統計學意義（P<0.05）。術中失血量、血紅蛋白差值及術中合并盆腹腔粘連情況比較，A1與A2、B1與B2、C1與C2均差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

A2、B2、C2 3組手術時間及術中失血量的比較：A2、B2、C2 3組手術時間組間比較，差異有統計學意義（F=4.515，P=0.013），其中A2與B2比較差異無統計學意義（F=0.031，P=0.861，P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統計學意義（F=5.688，P=0.020；F=8.837，P=0.004）。A2、B2、C2 3組術中失血量組間比較，差異有統計學意義（F=5.089，P=0.008），其中A2與B2比較差異無統計學意義（F=0.025，P=0.876，P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統計學意義（F=5.977，P=0.017；F=6.623，P=0.012）。考慮到患者BMI、子宮重量可能影響手術時間及術中出血量情況，采用Bonferroni法校正后進行組間比較，各組間比較結果與前述一致。A2與B2手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統計學意義（校正后F=8.207，P=0.016；F=8.288，P=0.013）。A2與B2術中失血量比較差異無統計學意義（P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統計學意義（校正后F=45.144，Y=O.009；F=45.588，P=0.008）。

討論

目前，全球范圍內全子宮切除術式主要有TVH、TAH、TLH和LAVH。但無論術式如何發展，每種術式都有各自的優缺點。TLH做為新興微創技術，最大優點就是創口小，美觀，術后恢復快，廣受患者喜愛；但它仍處于發展階段，大部分醫院對其適應證的選擇僅限于子宮孕周<12周、活動度好、無嚴重盆腹腔粘連者，且要求術者具備豐富手術經驗，可能因為這樣的原因使TLH沒有成為巨大子宮切除的標準術式。TVH利用女性天然孔道亦具有損傷小、恢復快的優點，但由于術野小、操作困難、不能探查盆腔病變等缺點較易發生膀胱、輸尿管和直腸等周圍臟器損傷，使臨床醫生望而卻步。其適應證多限于子宮體積<14周、重量<600 g是安全的，對于巨大子宮仍是其相對禁忌證。LAVH是腹腔鏡及陰式全子宮切除術的結合，汲取陰式及腹腔鏡手術的優點，能探查盆腔臟器情況，對較大子宮切除具有一定優勢，但對盆腔粘連嚴重的困難子宮切除及巨大子宮切除或陰道狹窄者，LAVH的臨床應用并不具有優勢，且高昂的費用同樣限制了它的應用。TAH雖然損傷較大、創口不美觀、術后恢復慢，但它適用于各種類型的子宮切除，尤其是>12周的大子宮切除術傳統上均經開腹完成，且因術野清晰，在巨大子宮切除、合并盆腹腔嚴重粘連術中便于對盆腔臟器進行廣泛探查，更能體現TAH的優勢，在基層醫院，仍占據重要地位。

報告Ligasure血管閉合系統在微創領域中的應用價值文章甚多，也有文章報告Ligasure在陰式手術中的應用價值。臨床醫師在開腹手術中選擇電子外科器械，無非就是認為電子外科器械能夠節省手術時間、減少術中失血量，進而減少并發癥，以利于手術順利進行。TAH作為婦科最常見的一種術式，臨床醫師將Ligasure應用其中，那么針對不同大小子宮的TAH，Ligasure是否都能節省手術時間、減少術中失血量呢？本研究結果表明，隨著子宮的增大，TAH術中失血量和手術時間亦隨著增加，然而Ligasure減少術中失血量和手術時間方面的應用價值隨著子宮大小不同而不同：①子宮≤12周時，Ligasure并不能明顯縮短手術時間并減少術中失血量，分析原因主要可能為該組病例臨床較多見、子宮相對較小、術野好暴露、操作空間大、手術難度低，只需常規手術器械，且TAH是婦科最常見術式，手術技術嫻熟，大部分醫師都能很好地完成手術，手術時間及術中失血量相對比較恒定，而Ligasure在術中操作時形成凝固帶往往需要數秒時間，故在該組的TAH術中，并不能明顯節省手術時間進而減少術中失血量，所以在該組的TAH術中，Ligasure并不能充分體現其價值。②子宮13～18周時，Ligasure能明顯縮短手術時間，而術中失血量減少并不明顯，分析原因可能為隨著子宮漸增大，術野漸小，操作空間亦漸小，手術難度漸增大，宮旁組織較多，若只用傳統常規器械，常需重復多道切斷、縫扎，所需的手術時間亦增加，而Ligasure無須切開和剝離組織而可以直接閉合組織束，止血效果好，可極大地縮短手術時間，在該組的TAH中相對傳統的手術器械，Ligasure節省手術時間的優勢及價值大大提升；但該組子宮體積多在臍下，宮旁供應血管怒張多不明顯，在嫻熟應用傳統器械時，切斷、縫扎附件血管或子宮動靜脈血管行一道操作多可解決，故手術失血量仍較恒定，故該組應用Ligasure減少術中失血量的價值尚無明顯體現。③子宮≥20周時，Ligasure能減少手術時間及術中失血量，分析原因可能為c組子宮多達臍上，甚至接近劍突下，術中子宮體緊貼盆壁并與之粘連，活動度差，韌帶增粗縮短，操作空間小，術野暴露極其困難，且子宮巨大常導致解剖異常，如輸尿管、膀胱及腸管解剖位置異常，合并盆腹腔粘連者，手術難度明顯加大，若合并特殊部位的肌瘤，如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤，則手術難度大大提高，同時，巨大的子宮常需要粗大的血管供給，子宮動脈上支在宮角處分為宮底支、卵巢支、輸卵管支，卵巢支與輸卵管支，在輸卵管系膜處形成豐富的弓狀血管交通網，當子宮<20周時，卵巢支、輸卵管支及其弓狀血管直徑約1mm，當子宮增大至如孕8個月，此處血管直徑可增粗3～4倍，達3～4 mm，而巨大的子宮及瘤體表面常布滿粗大怒張的血管，用傳統器械常常難以一道切斷縫扎血管，一旦損傷血管，常常出血嚴重，止血困難，影響手術野，致出血量明顯增多手術時間明顯延長。在巨大子宮的TAH術中，Ligasure處理宮旁組織時亦需要多次凝固切斷，且需小心翼翼操作，避免對周圍組織造成熱損傷，導致手術時間較長，從本研究結果可以看出，C2組的術中失血量明顯比C1組少，未達統計學意義，可能與該組樣本量過少有關。

本研究A2、B2、C2 3組手術時間及術中失血量的比較結果顯示，A2與B2比較差異無統計學意義，A2與C2、B2與C2比較差異均有統計學意義。此結果進一步表明，子宮≥20周的C組TAH手術難度明顯加大，手術時間明顯延長，術中失血量明顯增多，Ligasure的應用在該組最能體現節省手術時間、減少術中失血量的價值。

1996年，Hillis等報告，子宮重量>500 g者術后并發癥發生率60%。Unger等2002年的報告再次證實，隨著子宮的增大，術后并發癥的發生率明顯上升，當子宮重量>1 000 g時，總的并發癥的發生率61.7%，預計出血量>500mL，>500 g時并發癥的發生率41.3%。這與本研究所得C組的出血量相近。TAH術中主要并發癥有膀胱損傷、腸管損傷、輸尿管損傷等。Ligasure直接離斷子宮血管與骶主韌帶時，鉗夾組織時很靠近輸尿管，工作過程中產生的高溫容易對輸尿管造成熱損傷，應引起注意。

綜上所述，TAH術中，手術時間與術中失血量隨著子宮增大而增加，而子宮體積≥20周時增加尤其明顯；與傳統開腹器械相比，Ligasure在子宮≤12周的TAH術中并不能明顯縮短手術時間、減少術中失血量，在子宮13～18周的TAH術中能明顯縮短手術時間，而術中失血量減少并不明顯，在子宮/>20周的TAH術中不僅能明顯縮短手術時間，而且能明顯減少術中失血量。所以說，Ligasure在不同大小子宮的TAH術中應用價值不同，子宮≥20周時其應用價值最大，但在應用Ligasure時應注意對周圍臟器的熱損傷，并做好預防措施。在子宮≤12周的TAH術中Ligasure并不能充分體現其價值，卻增加了患者的手術費用，我們醫者應根據自己的手術操作熟練程度、醫院設備、患者的經濟條件及意愿、手術適用癥，為患者提供安全有效的最佳手術治療方案，并合理使用電外科器械，避免增加患者的經濟負擔。