1例原發性肝臟平滑肌肉瘤的診斷及治療分析

邱莎莎，鄧曉，李代強

(1 贛南醫學院，江西贛州341000；2 中南大學湘雅二醫院)

原發性肝臟平滑肌肉瘤(primary leiomyosarcoma of the liver,PLL)是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，由于臨床表現缺乏特異性，與其他肝內占位性病變鑒別困難，臨床診斷準確率不高[1]。該疾病發病率低但惡性程度高，預后差，為了提高臨床認識，現對1例確診PLL的患者臨床資料進行分析，以探討PLL的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者女，58歲，2016年8月26日因“頭暈、惡心，發現肝臟腫塊12 d”入院。否認毒物接觸史，未使用過免疫抑制劑。體格檢查：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟未捫及。入院后完善相關檢查：谷氨酰轉肽酶138.6 U/L、堿性磷酸酶195.6 U/L、谷丙轉氨酶21.9 U/L、谷草轉氨酶34.9 U/L，球蛋白40.6 g/L、白蛋白/球蛋白0.9；乙肝全套和丙型肝炎病毒抗體均陰性；抗HIV、糖類抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均陰性。胸部正位X線片檢查示心、肺、膈未見明顯異常。胃鏡檢查示非萎縮性胃炎。腸鏡檢查未見明顯異常。腹部CT掃描見肝右葉巨大不均勻低密度腫塊，內有囊性變或壞死，邊界清晰，增強CT掃描見肝臟腫塊呈持續性不規則強化。腹部B超檢查見肝臟形態規則，右肝斜徑145 mm，肋下未及，肝上界位于第6肋間，右肝后葉可探及大小約114 mm×94 mm稍低回聲包塊，邊界欠清，其內光點粗、分布不均勻，周邊可見血管繞行。初步診斷：右肝占位性病變，考慮肝癌可能性大。

9月4日，在全麻下行右肝癌根治性切除術+膽囊切除術+肝動脈化療泵埋置術。術中見右肝第Ⅶ、Ⅷ段被巨大腫塊占據，腫塊約15 cm×14 cm×6 cm，緊貼第二肝門，切除腫塊。切除腫塊HE染色病理檢查：腫瘤細胞呈梭形，束狀、編織狀排列，彌漫性分布，核卵圓形、深染，可見核分裂像，胞漿紅染；少量細胞明顯多形；腫瘤邊界尚清，可見灶性出血、壞死，見圖1。切除腫塊免疫組織化學染色病理檢查：結蛋白Desmin(++)、波形蛋白Vimentin (+)、平滑肌肌動蛋白SMA(+)、CD34(-)、S-100(-)、酪氨酸激酶受體CD117(-)、DOG1(-)、細胞角蛋白CK(-)、上皮膜抗原EMA(-)、血小板衍生生長因子受體α(-)、HMB45(-)。最后診斷為PLL。患者拒絕化療，術后第7個月死于腫瘤復發、惡病質。

注：A示腫瘤細胞呈梭形，束狀、編織狀排列，可見核分裂像；B示部分腫瘤細胞核形態大小不一，細胞明顯多形。

圖1手術切除的患者肝臟腫塊HE染色病理表現

2 討論

肝臟原發性肉瘤占肝臟原發性惡性腫瘤的1%～2%，PLL更為罕見，僅占肝臟原發性肉瘤的8%～10%[2]。PLL的病因和發病機制尚不明確，國外文獻[3]報道其與感染HIV及EB病毒或應用免疫抑制劑有關，極少數發生在乙型或丙型肝炎病毒感染者。本病的組織起源尚不明確，可能來源于胚胎結締組織發育異常的肝血管、膽管平滑肌或肝圓韌帶，發生于肝圓韌帶處的患者預后較肝內型者好，而肝內型者預后又好于發生于肝靜脈者[4]。PLL多為單發，常見于肝右葉，好發于中老年人，男性多見。有研究[5]發現PLL可同時或先后存在其他惡性腫瘤，如白血病、脾臟血管肉瘤、乙狀結腸癌、肝門部膽管癌等。PLL進展緩慢，較小的腫瘤可無任何臨床癥狀，僅在體檢時發現肝臟占位。患者就診時往往腫瘤較大，此時多表現為上腹部不適感，可伴有消瘦、腹脹和惡心等消化道癥狀，實驗室檢查肝功能正常或異常，AFP陰性，乙肝表面抗原和肝纖維化指標多呈陰性[6]。PLL血供來自肝動脈，腫瘤周邊血管豐富，隨腫瘤不斷增大，腫瘤中央或周邊因缺血而壞死，或腫瘤內有囊變，形成CT上低密度區。低密度區可占據腫瘤大部，并到達腫瘤邊緣。但CT上的低密度區并非完全為液化壞死，很大比例仍是腫瘤實質，顯示了腫瘤組織的惡性特征，這點已被病理證實[7]。增強CT掃描顯示，腫瘤實質部分呈明顯持續性不規則強化[8]。有研究[9]顯示，在動態對比增強MRI檢查中，PLL患者腫瘤組織在動脈期和門靜脈期沒有明顯增強，然而，在5 min延遲成像過程中，腫瘤組織明顯增強，這一結果可能是PLL特有的MRI特征；在數字減影血管造影檢查中，腫瘤組織在動脈期和門靜脈期未見染色，延遲期可見弱染色，結果與動態對比增強MRI一致，兩者均可用于與肝細胞癌和肝血管瘤的鑒別診斷。本例患者腹部CT掃描和B超均提示右肝腫塊占位，考慮為肝癌可能性大。

PLL診斷主要依靠病理檢查。有文獻[10]總結PLL病理學特征：腫瘤肉眼觀呈灰白色，較大病變切面常有壞死出血、囊性變，部分有假包膜；腫瘤細胞呈梭形、胞漿較豐富，核圓形或卵圓形，束狀、編織狀排列，分化差的瘤組織彌漫成片，細胞異型明顯，但核仁大而清楚。有文獻[11]將Desmin、SMA、Vimentin三者共同作為診斷平滑肌肉瘤的特異性標記物。Desmin廣泛分布于骨骼肌、心肌和平滑肌及肌上皮細胞，在腫瘤中的表達特點是高分化高表達、低分化低表達。SMA主要用于標記平滑肌及其來源的腫瘤，也可以標記肌上皮細胞，屬于診斷肝臟平滑肌肉瘤特異性的標志物。Vimentin是正常間葉細胞及其來源的腫瘤的標記物，用于癌與肉瘤的鑒別診斷。本例患者的免疫組化結果中Desmin、SMA、Vimentin均呈陽性，其中Desmin(++)提示腫瘤分化較好。有研究[12]提出，電鏡下發現PLL細胞漿內含有肌絲和致密體，提示電鏡檢查也可作為PLL的診斷方法。消化道、女性生殖系統的平滑肌肉瘤容易轉移至肝臟，因此診斷PLL時需排除。本例患者的S-100、CD117、DOG1、CD34、CK、EMA均為陰性，可排除神經源性腫瘤、胃腸道間質瘤、血管肉瘤和肉瘤樣癌，HMB45陰性可排除轉移性惡性黑色素瘤。

PLL的治療方案包括手術、放療、化療、肝移植和保守治療等。大多數PLL患者對放、化療不敏感，首選治療方案為手術切除。PLL患者肝功能往往良好，應最大限度切除腫瘤，根治術切除范圍至少包括周圍1 cm的正常肝組織。PLL患者在發現時往往已到中晚期，瘤體巨大，手術切除范圍廣，容易導致肝功能失代償，甚至發展成肝衰竭。研究[13]顯示，手術切除術預后與術前麻醉級別、腫瘤體積及分化程度、患者年齡有關。文獻[14]報道，多數PLL患者在被確診后2年內死亡，5年生存率為14.5% 。對于有遠處轉移但原發灶可切除的患者，爭取行姑息性原發灶切除術，以減輕腫瘤負荷，有效延長患者生存期[15]。巨大PLL往往伴有囊性變和液化壞死，腔內液體可多達數百毫升，酷似囊腫，瘤體壞死或合并感染時需與肝膿腫相鑒別[16,17]。對于可手術切除者應及早進行根治性切除，對于無法手術切除或已經有轉移的患者，可進行穿刺活檢以明確診斷并指導進一步治療。肝移植治療PLL偶有報道，其優點是既切除了腫瘤又去除了肝臟不良背景，使得部分因肝功能情況無法耐受手術切除的患者獲得了長期生存的機會。但肝移植治療PLL仍存在爭議，短期內復發或遠處轉移是肝移植的主要問題[14]。國內報道[18]1例肝移植治療肝平滑肌肉瘤，患者術后34個月死于腫瘤廣泛淋巴結轉移。國外文獻[19]報道2例肝移植治療PLL，患者術后均有轉移，其中1例生存期為術后73個月，另1例術后141個月仍存活。肝移植治療PLL必須嚴格掌握適應證：單個腫瘤結節，直徑≤5 cm；或1～3個腫瘤結節，直徑均≤3 cm；或無法進行根治性切除術。Brichard等[3]發現患者的免疫狀態對PLL的發生發展有重要影響，肝移植治療PLL受到免疫抑制劑的影響更容易出現腫瘤復發和轉移，因此肝移植術后應及早停用激素，減少免疫抑制劑的用量。Liang等[20]證實PLL肝移植術后，盡管腫瘤出現復發，免疫抑制劑的用量減少可能有助于遏制腫瘤發展并延長OS。良好的免疫狀態控制將使肝移植成為治療PLL的潛在治療選擇。本例患者術后建議進行化療，患者拒絕，行護肝、營養支持和抗感染治療后患者恢復良好，術后17 d出院。術后第7個月死于腫瘤復發、惡病質。

綜上所述，臨床發現肝臟巨大占位病變，血清AFP陰性，無肝炎病史和肝硬化背景，CT掃描顯示邊界清晰的不均勻低密度包塊，動態對比增強MRI檢查示腫塊延遲成像，應考慮PLL可能。PLL罕見，術前診斷困難，確診主要依靠病理學檢查。PLL的主要治療方案為手術切除。