彈簧圈或聯合支架栓塞治療大腦中動脈M1末端分叉處動脈瘤21例

陳光貴，羅來兵，魏巍，馬術強，李春國

(安徽省六安市人民醫院·安徽醫科大學附屬六安醫院, 安徽六安237005)

大腦中動脈瘤是約占顱內動脈瘤總數的18%～20%。大腦中動脈M1末端分叉處因血管解剖因素及血流動力學因素導致其是顱內動脈瘤好發部位之一，約占大腦中動脈瘤的85%，其余15%位于大腦中動脈其他部位[1～3]。大腦中動脈瘤以抽搐、輕偏癱、精神癥狀等大腦中動脈供血區的缺血癥狀及局部占位癥狀為主要臨床表現，瘤體位于優勢側者可伴隨失語。彈簧圈栓塞是目前臨床常用的顱內動脈瘤治療方法。大腦中動脈血管解剖結構及動脈瘤形態的特殊性，導致該部位部分動脈瘤單純采用彈簧圈栓塞治療效果較差，并可能影響分支血管而導致腦梗死等并發癥。彈簧圈聯合支架栓塞治療大腦中動脈血管瘤是目前的研究熱點。2014年1月～2017年12月，我們采用彈簧圈或聯合支架栓塞治療了21例大腦中動脈M1末端分叉處動脈瘤患者，臨床效果較好?，F報告如下。

1 臨床資料

我院同期收治的大腦中動脈M1末端分叉處動脈瘤患者21例，其中男8例、女13例。年齡46～71歲，平均56歲。顱內動脈瘤Hunt-Hes分級為Ⅰ級2例、Ⅱ級8例、Ⅲ級7例、Ⅳ級4例。21例患者入院時皆行頭顱CT檢查證實為大腦中動脈M1末端分叉處動脈瘤，頭顱CTA檢查明確瘤體形態、局部血管條件等。21例患者共22個動脈瘤，其中1例為多發顱內動脈瘤(2個動脈瘤，其中未破裂動脈瘤1個，曾因右側大腦前動脈A4段大型動脈瘤破裂出血行開顱血腫清除+瘤頸夾閉術，左側大腦中動脈M1末端分叉處微小動脈瘤，當時未予處理，隨訪2年行DSA檢查提示A4段動脈瘤夾閉滿意，無復發征象，但M1末端分叉處動脈瘤進行性增大)，其余20例患者均為破裂動脈瘤。21患者均行全腦血管造影(DSA)，小型動脈瘤16例(瘤體直徑<5 mm，其中瘤體直徑<3 mm的微型動脈瘤1例)、一般型動脈瘤(瘤體直徑5～15 mm)5例，按瘤頸寬窄分為窄頸動脈瘤8例、寬頸動脈瘤9例、相對寬頸動脈瘤4例。本研究經本院倫理委員會批準通過?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

21例患者均采用全麻和全身肝素化，Selding′s技術穿刺右側股動脈，6F ENVOY導引導管置頸內動脈巖骨管下方，如顱外段血管迂曲明顯，采用長鞘及Navien導引導管[4]，根據患側頸內動脈3-D旋轉造影及三維重建血管成像，多角度分析瘤體形態、直徑、周圍血管條件及其關系，選定幾個工作角度。窄頸動脈瘤單純用彈簧圈栓塞，相對寬頸動脈瘤栓塞時支架微導管放置在可能需要放置支架的載瘤血管內，根據栓塞情況酌情決定是否放置支架，如不需放置支架，栓塞完畢后拆除支架微導管。寬頸動脈瘤采用支架輔助彈簧圈栓塞。術中動脈瘤破裂出血1例，立即予魚精蛋白中和肝素和控制性降低血壓后出血很快停止，術后復查頭顱CT提示少量出血。未用支架輔助栓塞的患者術后常規給予補液、擴容、預防腦血管痙攣等治療。根據頭顱CT所示積血情況，酌情行腰穿釋放血性腦脊液或持續腰大池引流。如用支架輔助栓塞的患者，術后常規給予低分子肝素鈣、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷。患者麻醉復蘇后如反應良好，后意識及病灶對側肢體肌力變差，即考慮支架內血栓形成可能，及時予鹽酸替羅非班注射液 5～8 mL靜推，后3～5 mL/h靜脈持續泵入，癥狀即可改善。溶栓及抗凝治療期間應注意監測凝血功能。

注：A為栓塞術前3D-DSA重建圖像(提示M1狹窄明顯)；B為術中LVIS支架置入M1和載瘤血管內圖像；C栓塞術后即刻造影(提示瘤腔致密栓塞，M1狹窄緩解，血流改善)。

圖1LVIS支架輔助栓塞大腦中動脈M1末端動脈瘤的影像學資料

注：A為栓塞術前3D-DSA造影血管重建圖像；B為Lvis支架置入M2段載瘤血管內(支架近端封堵瘤頸口)；C為栓塞術后即刻造影(顯示各血管通暢良好)。

圖2LVIS支架輔助栓塞M1末端分叉處動脈瘤影像學資料

21例患者均順利完成栓塞治療，其中單純采用彈簧圈栓塞治療8例、彈簧圈聯合支架栓塞治療13例(寬頸動脈瘤中聯合Solitaire 支架輔助栓塞2例、Enterprise 支架輔助栓塞4例、Lvis 支架輔助栓塞3例，相對寬頸動脈瘤采用支架微導管輔助栓塞4例)。見圖1、2、3。術后即刻造影，按照改良Raymond分級為Ⅰ級15例、Ⅱ級5例、Ⅲ級1例。 18例隨訪6～30個月，隨訪期間均無動脈瘤再破裂出血，無肢體癱瘓及其他并發癥發生。DSA檢查提示動脈瘤復發1例，其余均無復發。

注：A為栓塞術前造影(提示M1末端分叉處窄頸動脈瘤)；B為彈簧圈栓塞過程中圖像(瘤體形態明顯改變及瘤頸處破裂出血); C為栓塞術后即刻造影圖像(提示瘤腔致密栓塞，瘤頸口少許殘留); D為栓塞術前3D-DSA造影血管重建圖像(提示瘤頸處有突起小泡)。

圖3栓塞術中瘤體形態變化伴破裂的影像學資料

2 討論

顱內動脈瘤破裂出血的致殘率及致死率均較高。目前介入栓塞已是治療顱內動脈瘤的主要方法之一。大腦中動脈M1末端分叉處動脈瘤無論采用開顱夾閉還是介入栓塞都存在爭議，有學者認為該部位動脈瘤多為寬頸，常有穿支血管從瘤體發出，不適合介入治療，如開顱夾閉，動脈瘤位置相對表淺，容易暴露、分離，且可避開從瘤體發出的分支血管，因此主張開顱夾閉。但也有學者認為該部位動脈分支變異多見，瘤體往往被分支血管包繞，或被臨近血管遮擋，導致開顱處理動脈瘤頸時誤夾分支血管致腦梗死，或瘤體夾閉不全，也可能導致載瘤動脈狹窄[5]。出血時間較長者瘤體表面可能有纖維黏連，術中分離瘤體困難，甚至可能導致動脈瘤破裂，宜首選介入治療。介入栓塞與開顱夾閉比較，具有創傷小、風險低、并發癥少等優點，且患者家屬易接受。

對于窄頸動脈瘤單純采用彈簧圈栓塞即可達到致密閉塞瘤腔目的，而對于寬頸動脈瘤，單純彈簧圈栓塞往往難以達到致密栓塞，并可能影響載瘤動脈及分支血管而產生腦梗死等并發癥。對于寬頸動脈瘤應采用支架輔助彈簧圈栓塞，常用支架有Eenterprise、Solitaire和 Lvis支架等[6]。具體采用何種及何規格的支架，應根據動脈瘤的大小、形態、M1及其分支血管條件和術者經驗綜合考慮。一般的，支架放置時橫跨瘤頸口兩端，寬頸動脈瘤置入支架具有以下優點：遮擋彈簧圈脫入載瘤動脈，增加致密栓塞可能；改變血流動力學，減緩血流對瘤壁的沖擊；血管內皮細胞可通過支架匍匐生長，封閉瘤頸口。如M1痙攣明顯，支架可放置在M1及載瘤血管內，因支架的徑向支撐作用而改善M1血流，但如血管粥樣硬化致血管狹窄置入支架應慎重，因支架置入后可能進一步影響血流。如M1不狹窄，而瘤頸口所在分支血管較粗大和平直，可選相應規格的LVIS支架，精確地將其放置在載瘤血管內，支架末端封堵住瘤頸口。這樣，既能起到栓塞動脈瘤、減輕血流對瘤腔的沖擊力，又不影響M1及其他分支血管血流。支架釋放方式有前釋放、后釋放、半釋放等，建議盡量采用半釋放技術，因為此時支架既能起到遮擋彈簧圈從瘤腔脫入載瘤血管作用，又尚未完全壓住彈簧圈微導管，便于調整其位置，尤其栓塞瘤頸時減少破裂風險，也便于回收支架重新釋放。為了盡量避免置入支架可能產生的并發癥及降低患者經濟負擔，對于某些相對寬頸動脈瘤可不用支架[6～8]。但對于在栓塞術前尚不能確定是否使用支架的患者，為防止栓塞過程中因彈簧圈脫入載瘤動脈影響血流才上支架導管的被動局面，可先用微導絲引導支架微導管進入相應載瘤血管內適當位置，做好釋放支架的準備工作，如在栓塞過程中和/或栓塞后彈簧圈突入載瘤動脈，可及時放置支架，將脫出的彈簧圈壓回瘤腔。栓塞完畢后如瘤腔填塞滿意，彈簧圈無脫出，考慮不用置入支架，此時應緩慢拆除支架微導管，拆除支架微導管時最好用微導絲輔助拆除，支架微導管頭端臨近瘤頸口時微導絲應在微導管頭端外載瘤動脈較遠處，待支架微導管頭端完全退過瘤頸口時才緩慢回撤微導絲。微導絲牽引支架微導管頭端不會彈跳入瘤頸而帶出已填塞好的彈簧圈，同時拆除支架微導管時如發現彈簧圈脫出，微導絲牽引可再將支架微導管推送至遠處，采用支架后釋放技術放置支架。

為了讓患者獲得良好的預后，避免術中動脈瘤破裂出血相當重要。術者除了操作輕柔之外，還要對各種栓塞材料的物理結構及特性有所了解，這樣便于術中選擇最合適的栓塞材料。栓塞過程中術者除了操作輕柔之外，還應注意觀察瘤體形態的變化，如瘤體形態發生明顯變化，提示動脈瘤有破裂可能，此時可酌情停止手術，待后期隨訪觀察。如術中動脈瘤破裂出血，立即予魚精蛋白中和肝素，并控制性降低血壓，繼續填塞彈簧圈止血，此時應選擇直徑較小、長度較短、質地較軟的彈簧圈，防止填塞時繼續撐破動脈瘤，經過處理后如出血停止，則應酌情停止手術，即使瘤腔填塞不滿意也不建議繼續填塞彈簧圈而追求致密栓塞，建議短期內隨訪，可行二期修飾性填塞。術后及時復查頭顱CT，如血腫量大，局部占位效應明顯，必要時開顱清除血腫及去骨瓣減壓。破裂如發生在瘤底，迅速填塞彈簧圈出血往往較容易止住，但如瘤頸處破裂出血，繼續填塞彈簧圈時有可能撕裂瘤頸口，造成災難性結果。為避免此類情況發生，本研究認為，術前應注意多角度觀察動脈瘤形態，尤其瘤頸處有無突起小泡，如有突起小泡，填塞彈簧圈時更應慎重，多角度觀察填塞結果，因為為防止動脈瘤復發，致密栓塞瘤頸口相當重要，在力求致密栓塞瘤頸時可能致小泡破裂。另外，栓塞瘤頸時所選彈簧圈直徑應稍小于瘤頸直徑，且填塞時力求緩慢，可半圈半圈緩慢推送彈簧圈，讓其自行尋找空間，對于老年患者或瘤頸處血管粥樣硬化/鈣化明顯的患者，不強求致密栓塞瘤頸，隨訪觀察[9,10]。

綜上所述，血管內介入栓塞治療大腦中動脈M1末端分叉處動脈瘤的臨床效果較好。根據大腦中動脈瘤形態及局部血管條件采用個性化的血管內介入治療方案，療效安全可靠。