靶控或持續輸注羅庫溴銨對腹部手術患者肌松效應的影響

畢路甲 閆軍杰

（漯河高等專科學校第二附屬醫院麻醉科 河南 漯河 462300）

羅庫溴銨為甾體類非去極化神經肌肉阻滯劑，通過競爭性地與運動神經末梢突觸上的膽堿能受體結合，以拮抗乙酰膽堿的作用，與其它非去極化神經肌肉阻滯劑相比，起效更快，作用時間長，且對循環系統無明顯影響，安全性高，是臨床麻醉常用藥物之一[1～2]。羅庫溴銨給藥時需綜合考慮患者具體情況、手術時間及其他藥物影響，并進行適當的神經肌監測[3]。隨著計算機技術的發展與應用，麻醉藥物輸注系統多樣化，羅庫溴銨靜脈給藥方式也越來越多。本研究旨在探討羅庫溴銨靶控輸注（TCI）和持續輸注（CI）兩種給藥方式對腹部手術患者肌松效應的影響?，F報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2017年8月擇期行腹部手術的患者92例，隨機分為TCI組和CI組各46例。TCI組男28例，女18例；年齡27～69歲，平均年齡（40.15±9.27）歲。CI組男 31例，女15例；年齡24～57歲，平均年齡（40.29±9.83）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）手術時間＞2h；（2）術前未使用影響神經肌肉傳導功能藥物；（3）無酸堿失衡及電解質紊亂；（4）體質量指數正常；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）心臟瓣膜病患者；（4）神經肌病患者；（5）嚴重呼吸道疾病患者。

1.3 麻醉方法 麻醉前0.5 h肌肉注射東莨菪堿（國藥準字H44020567）1 ml、苯巴比妥鈉（國藥準字H41025613）100 mg。入室后，常規應用紅外電子體溫計測量體溫，應用Solar 8000M多功能監護儀連續監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（NIBP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），應用TOF-GUARD加速度儀監測神經肌肉傳導功能，刺激電極置于左側外展前臂近腕部尺神經處。開放右側前臂正中靜脈，靜脈輸注復方氯化鈉注射液（國藥準字H64020091）5～10 ml/（kg·h），靜脈注射咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg、瑞芬太尼注射液（國藥準字 H20030197）1.5 μg/kg、異丙酚（國藥準字H20051843）1.5 mg/kg麻醉誘導入睡。應用TOF-GUARD加速度儀監測患者骨骼肌松弛狀態，待患者入睡后自動定標，校調第1個顫搐反應（T1）高度穩定在100%作為基礎值（TC），啟動“4個成串”刺激模式（TOF頻率2 Hz、波寬0.2 ms、間隔時間12 s、電流強度60 mA），刺激前臂尺神經連續監測拇內收肌群顫搐。當T4/TC穩定在100%時，TCI組應用內嵌Szenohradszkay參數的TCI系統輸注羅庫溴銨，效應室靶濃度3 μg/ml，T1/TC降至5%時將效應室靶濃度調為0.1 μg/ml，若未達該水平則在3 μg/ml基礎上增加 0.2～0.3 μg/ml；CI組靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg。當T1最大抑制時經口明視氣管內插管，接麻醉機間歇正壓通氣，調節潮氣量、呼吸頻率，使PETCO2穩定在35～45 mm Hg。持續泵注瑞芬太尼 0.25～0.4 μg/（kg·min）、異丙酚 0.06～0.2 mg/（kg·min）維持麻醉。以維持T1/TC≤10%為目標肌松深度，TCI組以效應室濃度增減0.1 μg/ml調控羅庫溴銨TCI；CI組以初始速率0.6 μg/（kg·min）CI羅庫溴銨，每隔5 min以10%～20%的幅度調整輸注速率。手術結束時，兩組停止輸注羅庫溴銨，骨骼肌松弛恢復期不予拮抗，觀察自主恢復情況。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組羅庫溴銨誘導用量（開始輸注羅庫溴銨至T1最大抑制用量）、起效時間（開始輸注羅庫溴銨至T1最大抑制時間）、持續時間（誘導維持T1/TC≤5%的時間）、維持用量（T1最大抑制后維持麻醉用量）以及停藥后肌松恢復時間（羅庫溴銨停止輸注后恢復至T1/TC=25%及T1/TC=75%的時間）。（2）比較兩組麻醉維持期肌松效果。肌松等級：T1/TC=0，為 1級；0＜T1/TC≤10%，為 2級；T1/TC＞10%，為3級。肌松滿意率=（1級+2級）/總例數×100%。（3）記錄兩組術中嗆咳、人機對抗等不良事件發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用比率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組誘導用量、起效時間、持續時間、維持用量及恢復時間比較 CI組誘導用量、起效時間均明顯低于TCI組，持續時間高于TCI組，P＜0.05，差異具有統計學意義；兩組維持用量及恢復時間比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組誘導用量、起效時間、持續時間、維持用量及恢復時間比較（±s）

表1 兩組誘導用量、起效時間、持續時間、維持用量及恢復時間比較（±s）

組別n誘導用量（mg/kg） 起效時間（min） 持續時間（min） 維持用TCI組CI組46 46 t P 0.91±0.24 0.74±0.19 3.767＜0.05 3.72±0.93 1.27±0.36 16.663＜0.05 19.54±5.27 25.36±7.69 4.234＜0.05 415 397 0.88＞0量[μg/（kg·h）]恢復時間（min）T1/TC=25% T1/TC=75%.34±96.87.81±93.21 4.05 21.47±6.87 20.56±5.41 0.706＞0.05 28.67±8.15 27.76±8.34 0.529＞0.05

2.2 兩組麻醉維持期肌松效果比較 TCI組肌松滿意率顯著高于CI組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組麻醉維持期肌松效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件發生率比較 TCI組術中嗆咳、人機對抗等不良事件發生7例，不良事件發生率為15.22%；CI組不良事件發生8例，不良事件發生率為17.39%。兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義，P＞0.05。

3 討論

保證肌肉松弛、避免膈肌抽動對腹部手術順利進行十分重要[4]。TCI是一種以藥代動力學及藥效動力學為基礎，調節效應室靶濃度控制麻醉藥物用量的靜脈給藥輸注系統[5～6]。本研究對腹部手術患者采用TCI及CI兩種不同方式輸注羅庫溴銨，結果顯示：CI組誘導用量、起效時間均明顯低于TCI組，持續時間高于TCI組（P＜0.05）；但兩組維持用量比較無統計學意義（P＞0.05）。說明CI羅庫溴銨較TCI羅庫溴銨起效更快。研究顯示[7]，肌松恢復時間與羅庫溴銨用藥劑量相關，高劑量會加重術中神經肌肉阻滯程度，延長恢復時間。本研究結果顯示，兩組停藥后肌松恢復時間及不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種方式安全性均較高。本研究結果還顯示，麻醉維持期，TCI組肌松滿意率顯著高于CI組（P＞0.05）。說明TCI較CI更能有效調節腹部手術患者肌肉松弛度。綜上所述，對腹部手術患者而言，TCI羅庫溴銨是一種安全高效的麻醉方式，可有效維持患者肌松效果，但麻醉誘導期CI羅庫溴銨更為合適。