氯解磷定與雜合式血液凈化治療急性重度有機磷中毒的效果

孫江麗

（河南省三門峽市中心醫院醫務科 三門峽 472000）

急性重度有機磷中毒主要是因有機磷抑制機體膽堿酯酶活性，造成乙酰膽堿積聚所致，具有起病急、病情進展迅速的特點，若患者未及時得到有效治療，可引發膽堿能受體功能性紊亂甚至器官功能衰竭等[1]。目前，臨床對急性中毒有機磷中毒患者多予以洗胃聯合氯解磷定注射液及阿托品等藥物治療，雖可有效控制病情進展，但整體療效仍與臨床預期存在較大差距[2]。雜合式血液凈化（血液灌流及連續性靜脈-靜脈血液濾過）在急性重度有機磷中毒治療中較為常用，可有效清除血液中內毒素、炎癥介質、細胞因子與其他中小分子毒性物質和代謝產物，糾正酸堿紊亂，緩解患者病情，恢復臟器功能[3]。本研究旨在探討氯解磷定注射液持續靜滴聯合雜合式血液凈化在急性重度有機磷中毒中的應用價值?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月～2018年3月我院收治的急性重度有機磷中毒患者62例，依據治療方案的不同分為研究組和對照組各31例。對照組男11例，女20例；年齡22～53歲，平均年齡（38.12±11.11）歲；服毒至治療時間 0.4～5.3 h，平均時間（2.87±1.80）h；服毒量 33～102 ml，平均服毒量（67.79±17.14）ml。研究組男13例，女18例；年齡24～55歲，平均年齡（37.96±10.85）歲；服毒至治療時間0.3～5.4 h，平均時間（2.92±1.77）h；服毒量35～104 ml，平均服毒量（68.02±16.86）ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡20～55歲；（2）服毒量＜110 ml；（3）服毒至治療時間＜5.5 h；（4）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并腎、肝、心等嚴重功能不全者；（2）服毒前存在血液系統、免疫系統、內分泌系統嚴重疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）治療期間病死者。

1.3 治療方法 入院后兩組患者均接受常規干預措施，包括洗胃、利尿、導瀉等。對照組予以氯解磷定注射液（國藥準字H11022018）2 g靜脈推注，隨后持續靜脈滴注300～400 mg/h。研究組在對照組基礎上接受雜合式血液凈化序貫治療：首先進行血液灌流，選取珠海健帆公司生產的HA-330型樹脂灌流器，經右側股靜脈或頸內靜脈置雙腔管建立血液通路，設備溫度調至39～41℃，血流量調至200 ml/min，每次血液灌流時間約2～2.5 h，根據患者具體病情灌流1～3次；隨后進行連續性靜脈-靜脈血液濾過，選取德國Prismaflex P/N 113080型血液凈化機及AN69 ST膜材濾器，調節溫度至40～42℃，血流量調至 120～150 ml/min，以 100～180 ml/h 速率注入碳酸氫鈉，前稀釋50%+后稀釋50%，置換液采取4 000 ml無鉀置換液（國藥準字H20080452），其總量約1.5～2.5 L/h，根據中心靜脈壓調節超濾量，間隔12 h更換1次濾器，采用枸櫞酸聯合葡萄糖酸鈣實施局部抗凝，APACHEⅡ分值低于8分則終止血液濾過，繼續給予常規治療。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者臨床癥狀消失時間及自主意識恢復時間。臨床癥狀包括中樞神經系統（CNS）樣癥狀（呼吸中樞麻痹、昏迷、言語障礙、頭暈等）、N樣癥狀（肌張力麻痹或肌張力減弱等）、M樣癥狀（瞳孔收縮、腺體分泌增加、腹瀉、嘔吐等）。（2）分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用美國Bio-RAD公司生產的Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒，以酶聯免疫吸附法測定血清膽堿酯酶水平。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，計數資料用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀消失時間及自主意識恢復時間比較 研究組臨床癥狀消失時間（CNS樣癥狀、N樣癥狀、M樣癥狀）、自主意識恢復時間均明顯短于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時間及自主意識恢復時間比較（h，±s）

表1 兩組臨床癥狀消失時間及自主意識恢復時間比較（h，±s）

自主意識恢復時間研究組對照組組別 n 臨床癥狀消失時間CNS樣癥狀 N樣癥狀 M樣癥狀31 31 t P 8.38±3.32 13.01±4.23 4.794 0.000 5.53±2.01 8.65±3.13 4.670 0.000 1.58±1.01 3.85±1.12 8.380 0.000 4.12±1.95 6.42±2.01 4.573 0.000

2.2 兩組治療前后血清膽堿酯酶水平比較 治療前，兩組血清膽堿酯酶水平比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后，兩組血清膽堿酯酶水平均較前明顯升高，且研究組高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后血清膽堿酯酶水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后血清膽堿酯酶水平比較（mmol/L，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對照組31 31 134.683 111.674 0.000 0.000 t P 751.11±23.02 749.06±21.67 0.361 0.719 2 797.61±81.41 2 395.21±79.16 19.731 0.000

3 討論

有機磷化合物屬脂溶性大分子物質，進入機體后能使乙酰膽堿酯酶失去活性，致使大量乙酰膽堿蓄積于膽堿能神經突觸間隙，引發中樞神經系統及煙堿樣等癥狀。氯解磷定注射液為臨床治療急性重度有機磷中毒的常用藥物，屬于膽堿酯酶復活劑，可恢復機體內膽堿酯酶活性，并結合有機磷酸，阻斷其對膽堿酯酶產生的抑制作用，減輕呼吸肌麻痹程度[4～5]。但氯解磷定注射液僅對未“老化”中毒酶能產生良好效果，且氯解磷定和中毒酶復能結合為1∶1生化反應，若藥物劑量不足或不及時則難以取得理想效果。雜合式血液凈化是急性重度有機磷中毒重要的治療措施，血液灌流可利用灌流器內吸附劑吸附毒素及炎癥介質，且樹脂灌流器可通過范德華力作用吸附疏水、帶有苯環環形結構大中分子物質及親脂基團；而連續性靜脈-靜脈血液濾過可通過對流清除部分中分子炎癥因子及小分子物質，并經濾過膜吸除部分中大分子炎癥介質及細胞因子，以此清除血液內有害物質，糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡，恢復機體內環境穩態[6～7]。

劉小艷[8]研究顯示，血液凈化療法聯合氯解磷定治療急性重癥有機磷農藥中毒，疾病病死率僅為3.22%。本研究結果顯示，研究組臨床癥狀消失時間（CNS樣癥狀、N樣癥狀、M樣癥狀）、自主意識恢復時間均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組血清膽堿酯酶水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，研究組血清膽堿酯酶水平明顯高于對照組（P＜0.05）。說明氯解磷定注射液持續靜滴與雜合式血液凈化聯合治療急性重度有機磷中毒，可顯著改善患者臨床癥狀，提升膽堿酯酶水平。其原因可能在于：血液灌流可經體外循環以樹脂或高效吸附活性炭去除血液內有機磷毒物，具備高效、迅速的優勢，但持續時間較短，且難以清除已發生結合的毒素，故肌肉間隙、脂肪組織等處毒素仍會進入血液；而連續性靜脈-靜脈血液濾過可清除肌肉間隙等處彌散入血的毒素，具備持續性特征。綜上所述，氯解磷定注射液持續靜滴聯合雜合式血液凈化療法治療急性重度有機磷中毒可有效緩解患者臨床癥狀，增加血清膽堿酯酶含量，具有較高的臨床應用價值。