根治性全胃切除術(shù)治療胃底賁門癌的療效及預(yù)后評價(jià)

劉志廣 韓江紅

（1河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤一科 新鄉(xiāng) 453099；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院護(hù)理學(xué)院 河南 新鄉(xiāng) 453003）

賁門癌是胃癌的特殊類型，多發(fā)于食管、胃交界線下2 cm處。相較于食管癌，賁門癌出現(xiàn)梗阻癥狀的時(shí)間較晚，且梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，多數(shù)患者早期癥狀不典型[1]。待患者出現(xiàn)典型癥狀入院確診時(shí)，往往已處于中晚期，喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。影響胃底賁門癌患者預(yù)后的因素較多，包括手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤度等[2]。其中，手術(shù)方式的選擇發(fā)揮著重要作用，常用術(shù)式包括根治性全胃切除術(shù)、根治性近端胃大部切除術(shù)等。本研究旨在探討胃底賁門癌治療采用根治性全胃切除術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月～2015年3月我院收治的180例胃底賁門癌患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組和對照組各90例。研究組男68例、女22例，年齡46～75歲、平均年齡（55.62±5.54）歲，乳頭狀腺癌30例、管狀腺癌27例、黏液腺癌12例、低分化腺癌9例、印戒細(xì)胞癌9例、其他3例。對照組男65例、女25例，年齡45～74歲、平均年齡（55.54±4.49）歲，乳頭狀腺癌28例、管狀腺癌26例、黏液腺癌13例、低分化腺癌10例、印戒細(xì)胞癌8例、其他5例。兩組臨床資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南2017年第五版更新要點(diǎn)解讀》對于胃底賁門癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵及齒狀線＞2 cm；腫瘤向下浸潤至胃中部癌；合并重要臟器疾??；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組 行根治性全胃切除術(shù)：氣管插管全麻，暴露術(shù)野，于上腹部正中作一切口，進(jìn)入腹部，處理胃結(jié)腸韌帶，鈍性分離橫結(jié)腸韌帶下空腸系膜，游離至空腸遠(yuǎn)端，在幽門環(huán)遠(yuǎn)端4～5 cm處將十二指腸切斷，殘端常規(guī)縫合，荷包包埋；游離切斷胃網(wǎng)膜左、右經(jīng)脈，肝胃韌帶切斷，清掃肝總動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；提起遠(yuǎn)端胃，結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈，清掃賁門周圍淋巴結(jié)脂肪組織，切斷賁門上3 cm左右的食管下段部；端側(cè)吻合空腸遠(yuǎn)端及下方28～30 cm處，形成“P”環(huán)，端側(cè)吻合食管殘端與空腸P袢頂端，吻合距離延長至空腸袢40～45 cm，完成吻合后，以吸收線縫合系膜。

1.3.2 對照組 行根治性近端胃大部切除術(shù)：主要以26號吻合器吻合重建食管殘端與殘胃大彎側(cè)后壁，再鉗閉胃大彎，腹腔以蒸餾水沖洗，關(guān)腹。兩組術(shù)后均給予抗感染等處理。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間；（2）觀察兩組患者住院期間的術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、胃癱、吻合口狹窄等）及死亡發(fā)生情況；（3）隨訪3年，觀察患者術(shù)后1年、2年、3年的生存率，生存率=（無瘤生存例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料理論頻數(shù)T＞5時(shí)，用χ2檢驗(yàn)，1＜T＜5時(shí)，用Fisher精確概率法，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（d）研究組對照組90 90 t P 202.50±35.60 199.62±40.68 0.505 0.307 156.60±28.55 162.50±26.58 1.435 0.077 3.56±0.57 3.60±0.50 0.500 0.309

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較 術(shù)后住院期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較均無顯著性差異，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組生存率比較 兩組術(shù)后1年、2年生存率比較無明顯差異，P＞0.05；研究組術(shù)后3年生存率明顯高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組生存率比較[例（%）]

3 討論

胃底賁門癌在臨床上較為常見，外科手術(shù)仍為主要治療方法，能完整切除腫瘤，對胃周淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，達(dá)到治愈目的。近年來，隨著臨床上對解剖學(xué)、外科學(xué)、淋巴造影、病理學(xué)等研究的不斷深入，人們開始越來越多地關(guān)注胃底賁門癌手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃方式。以往認(rèn)為全胃切除會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，且手術(shù)方式較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高；而近端胃大部切除手術(shù)方式相對簡單，且能對部分胃部功能進(jìn)行保留，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但隨著全胃切除術(shù)的逐漸完善，其手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[5]。此外，全胃切除術(shù)吻合重建方法為食管空腸Roux-en-Y，即使出現(xiàn)吻合口漏，也易于控制。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，且并發(fā)癥類型較為相似。由此，筆者認(rèn)為，胃底賁門癌治療中全胃切除術(shù)不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性與根治性近端胃切除術(shù)相似。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間無明顯差異，說明兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)上效果相似。兩組術(shù)后住院期間死亡率均為2.22%，死亡原因考慮與術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥有關(guān)，一旦合并吻合口漏，會(huì)導(dǎo)致殘胃失去迷走神經(jīng)支配、去血管化等，致使大量消化液溢出，嚴(yán)重污染腹腔，治療難度大，進(jìn)而造成死亡。

術(shù)后生存率是評價(jià)胃底賁門癌預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。李鵬等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)治療賁門癌術(shù)后1年生存率相似。錢崇崴等[7]分析了31例行全胃切除術(shù)、33例行近端胃大部切除術(shù)治療胃底賁門癌患者術(shù)后1年、3年生存情況，同樣證實(shí)兩種術(shù)式術(shù)后1年內(nèi)生存率差異不顯著，但全胃切除術(shù)組術(shù)后3年生存率明顯較高。馮立中[8]研究結(jié)果與此相符，并提出全胃切除術(shù)能更好促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。張焱輝等[9]調(diào)查分析了胃底賁門癌患者治療中近端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)兩組3年內(nèi)生存率差異不顯著，但全胃切除術(shù)5年生存率（48.28%）高于近端胃大部切除術(shù)（20.69%）。筆者認(rèn)為，這可能與患者疾病嚴(yán)重程度、所選病例數(shù)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等因素有關(guān)。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后1年、2年生存率相似，研究組3年生存率（47.78%）明顯高于對照組（33.33%），與上述研究結(jié)果相似。提示胃底賁門癌治療中，根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)的近期療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效相對更佳，可有效提高患者術(shù)后3年生存率，改善預(yù)后。