劉志廣 韓江紅
(1河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤一科 新鄉(xiāng) 453099;2新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院護理學院 河南 新鄉(xiāng) 453003)
賁門癌是胃癌的特殊類型,多發(fā)于食管、胃交界線下2 cm處。相較于食管癌,賁門癌出現(xiàn)梗阻癥狀的時間較晚,且梗阻發(fā)生風險較低,多數(shù)患者早期癥狀不典型[1]。待患者出現(xiàn)典型癥狀入院確診時,往往已處于中晚期,喪失了最佳治療時機。影響胃底賁門癌患者預后的因素較多,包括手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤度等[2]。其中,手術(shù)方式的選擇發(fā)揮著重要作用,常用術(shù)式包括根治性全胃切除術(shù)、根治性近端胃大部切除術(shù)等。本研究旨在探討胃底賁門癌治療采用根治性全胃切除術(shù)的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月~2015年3月我院收治的180例胃底賁門癌患者臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式分為研究組和對照組各90例。研究組男68例、女22例,年齡46~75歲、平均年齡(55.62±5.54)歲,乳頭狀腺癌30例、管狀腺癌27例、黏液腺癌12例、低分化腺癌9例、印戒細胞癌9例、其他3例。對照組男65例、女25例,年齡45~74歲、平均年齡(55.54±4.49)歲,乳頭狀腺癌28例、管狀腺癌26例、黏液腺癌13例、低分化腺癌10例、印戒細胞癌8例、其他5例。兩組臨床資料比較無顯著性差異,P>0.05,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 入組標準 納入標準:符合《NCCN胃癌臨床實踐指南2017年第五版更新要點解讀》對于胃底賁門癌的相關(guān)診斷標準[3];經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。排除標準:腫瘤侵及齒狀線>2 cm;腫瘤向下浸潤至胃中部癌;合并重要臟器疾病;合并遠處轉(zhuǎn)移。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 研究組 行根治性全胃切除術(shù):氣管插管全麻,暴露術(shù)野,于上腹部正中作一切口,進入腹部,處理胃結(jié)腸韌帶,鈍性分離橫結(jié)腸韌帶下空腸系膜,游離至空腸遠端,在幽門環(huán)遠端4~5 cm處將十二指腸切斷,殘端常規(guī)縫合,荷包包埋;游離切斷胃網(wǎng)膜左、右經(jīng)脈,肝胃韌帶切斷,清掃肝總動脈及腹腔干動脈周圍淋巴結(jié);提起遠端胃,結(jié)扎切斷胃左動脈,清掃賁門周圍淋巴結(jié)脂肪組織,切斷賁門上3 cm左右的食管下段部;端側(cè)吻合空腸遠端及下方28~30 cm處,形成“P”環(huán),端側(cè)吻合食管殘端與空腸P袢頂端,吻合距離延長至空腸袢40~45 cm,完成吻合后,以吸收線縫合系膜。
1.3.2 對照組 行根治性近端胃大部切除術(shù):主要以26號吻合器吻合重建食管殘端與殘胃大彎側(cè)后壁,再鉗閉胃大彎,腹腔以蒸餾水沖洗,關(guān)腹。兩組術(shù)后均給予抗感染等處理。
1.4 觀察指標 (1)觀察兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間;(2)觀察兩組患者住院期間的術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔感染、胃癱、吻合口狹窄等)及死亡發(fā)生情況;(3)隨訪3年,觀察患者術(shù)后1年、2年、3年的生存率,生存率=(無瘤生存例數(shù)/總例數(shù))×100%。
1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料理論頻數(shù)T>5時,用χ2檢驗,1<T<5時,用Fisher精確概率法,計量資料以(±s)表示,進行t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間比較,差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05。見表1。
表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標比較(±s)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標比較(±s)
組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時間(d)研究組對照組90 90 t P 202.50±35.60 199.62±40.68 0.505 0.307 156.60±28.55 162.50±26.58 1.435 0.077 3.56±0.57 3.60±0.50 0.500 0.309
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較 術(shù)后住院期間,兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較均無顯著性差異,P>0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較[例(%)]
2.3 兩組生存率比較 兩組術(shù)后1年、2年生存率比較無明顯差異,P>0.05;研究組術(shù)后3年生存率明顯高于對照組,P<0.05。見表3。

表3 兩組生存率比較[例(%)]
胃底賁門癌在臨床上較為常見,外科手術(shù)仍為主要治療方法,能完整切除腫瘤,對胃周淋巴結(jié)進行清掃,達到治愈目的。近年來,隨著臨床上對解剖學、外科學、淋巴造影、病理學等研究的不斷深入,人們開始越來越多地關(guān)注胃底賁門癌手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃方式。以往認為全胃切除會導致機體出現(xiàn)較大創(chuàng)傷,且手術(shù)方式較為復雜,手術(shù)時間延長,并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高;而近端胃大部切除手術(shù)方式相對簡單,且能對部分胃部功能進行保留,減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但隨著全胃切除術(shù)的逐漸完善,其手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[5]。此外,全胃切除術(shù)吻合重建方法為食管空腸Roux-en-Y,即使出現(xiàn)吻合口漏,也易于控制。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,且并發(fā)癥類型較為相似。由此,筆者認為,胃底賁門癌治療中全胃切除術(shù)不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風險,安全性與根治性近端胃切除術(shù)相似。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間無明顯差異,說明兩種術(shù)式在手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復上效果相似。兩組術(shù)后住院期間死亡率均為2.22%,死亡原因考慮與術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥有關(guān),一旦合并吻合口漏,會導致殘胃失去迷走神經(jīng)支配、去血管化等,致使大量消化液溢出,嚴重污染腹腔,治療難度大,進而造成死亡。
術(shù)后生存率是評價胃底賁門癌預后的一個重要指標。李鵬等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)治療賁門癌術(shù)后1年生存率相似。錢崇崴等[7]分析了31例行全胃切除術(shù)、33例行近端胃大部切除術(shù)治療胃底賁門癌患者術(shù)后1年、3年生存情況,同樣證實兩種術(shù)式術(shù)后1年內(nèi)生存率差異不顯著,但全胃切除術(shù)組術(shù)后3年生存率明顯較高。馮立中[8]研究結(jié)果與此相符,并提出全胃切除術(shù)能更好促進術(shù)后胃腸道功能恢復。張焱輝等[9]調(diào)查分析了胃底賁門癌患者治療中近端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)的應(yīng)用效果,發(fā)現(xiàn)兩組3年內(nèi)生存率差異不顯著,但全胃切除術(shù)5年生存率(48.28%)高于近端胃大部切除術(shù)(20.69%)。筆者認為,這可能與患者疾病嚴重程度、所選病例數(shù)、術(shù)后康復指導等因素有關(guān)。本研究結(jié)果表明,兩組術(shù)后1年、2年生存率相似,研究組3年生存率(47.78%)明顯高于對照組(33.33%),與上述研究結(jié)果相似。提示胃底賁門癌治療中,根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)的近期療效相當,但遠期療效相對更佳,可有效提高患者術(shù)后3年生存率,改善預后。