LC聯(lián)合經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)治療亞急性膽囊炎的效果

彭飛

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院急診科 駐馬店 463000）

急性膽囊炎是臨床最常見的急腹癥之一，通常采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，常用的手術(shù)方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著國內(nèi)醫(yī)療條件的逐步完善，急性膽囊炎患者大多能在72 h內(nèi)送院接受治療，但仍有部分患者由于各種特殊情況而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致膽囊炎進(jìn)展至亞急性階段[1]。目前，臨床亞急性膽囊炎在治療方式上仍存在較大爭議。經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)屬于針對膽囊炎的保守治療方式，其具有手術(shù)操作簡單、有效、臨床效果好及并發(fā)癥發(fā)生率少等優(yōu)點(diǎn)，因此，考慮將腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)對亞急性膽囊炎進(jìn)行聯(lián)合治療，為獲得更好的療效。故本研究選取我院收治的86例亞急性膽囊炎患者為研究對象，旨在探討亞急性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2017年6月我院收治的86例亞急性膽囊炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組33例，對照組53例。觀察組男18例，女15例；年齡31～59歲，平均（43.7±11.4）歲；化膿性膽囊炎24例，壞疽性膽囊炎9例；平均發(fā)病至送院時(shí)間（4.7±1.1）d；膽囊壁平均厚度（5.0±0.7）mm。對照組患者男性26例，女性27例；年齡為 29～61 歲，平均（44.2±13.6）歲；化膿性膽囊炎40例，壞疽性膽囊炎13例；平均發(fā)病至送院時(shí)間（4.8±1.2）d；平均膽囊壁厚度（4.9±0.7）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合亞急性膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備LC手術(shù)指征者[2]；年齡20～65歲，病程3～7 d；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴LC、經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)及麻醉相關(guān)禁忌證者；伴膽囊炎急性期或伴有膽管結(jié)石、膽管梗阻、急性胰腺炎等急腹癥者；伴膽囊惡性腫瘤或合并其余部位惡性腫瘤者；伴心、肺、肝、腎等關(guān)鍵臟器器質(zhì)性病變者；伴有免疫功能、內(nèi)分泌功能、凝血功能障礙者；伴有精神疾病史或依從性差者。

1.3 治療方法 所有患者確診后及時(shí)采取水電解質(zhì)糾正、抗炎等常規(guī)輔助治療。術(shù)前行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目主要包括肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)生化指標(biāo)，影像學(xué)檢查包括心電圖、X線胸片及腹部彩超，一次進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備（禁食、胃腸道減壓）、皮膚準(zhǔn)備（清理毛發(fā)、清潔術(shù)區(qū)）并做好醫(yī)患溝通。

1.3.1 對照組 于12 h內(nèi)行LC，手術(shù)嚴(yán)格按照《腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧》中LC的相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)完成[3]。

1.3.1 聯(lián)合組 待體征穩(wěn)定后，通過彩超確認(rèn)穿刺路徑，實(shí)施局部浸潤麻醉后，患者取仰臥位，于穿刺點(diǎn)作2 mm左右切口，采用經(jīng)皮肝膽道穿刺套管（由日本Create Medic生產(chǎn)的豬尾型套管，18G穿刺針），彩超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，過程中注意保護(hù)周圍組織，刺入膽囊底部后抽出導(dǎo)絲，抽出膽汁以確認(rèn)套管頂端完全刺入，隨后將引流管推注送入膽囊腔內(nèi)6～9 cm并彩超確認(rèn)呈彈簧螺旋構(gòu)型，縫合穿刺點(diǎn)皮膚與穿刺套管，外接無菌瘺袋，術(shù)畢5 h禁食，維持瘺管通暢，并繼續(xù)接受輔助治療，臥床休息時(shí)間≥2 d，采用生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，沖洗過程中保持引流管通暢，并將引流液作病原學(xué)培養(yǎng)，針對陽性病原體感染患者將適宜抗生素加入沖洗液中進(jìn)行引流，術(shù)后根據(jù)患者瘺管引流情況及體征，擇期行LC治療，手術(shù)操作同對照組。兩組均于入院時(shí)及LC術(shù)后即刻，常規(guī)采集患者靜脈血樣，提取上層血清，分別采用ALP、TBIL相應(yīng)的試劑盒經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測其水平。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組入院時(shí)與LC術(shù)后即刻，兩組血清肝臟損傷標(biāo)志物水平、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。血清肝臟損傷標(biāo)志物包括堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、消化道出血、膽瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較行配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后ALP、TBIL水平比較 入院時(shí)，兩組ALP、TBIL水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；LC術(shù)后即刻，聯(lián)合組ALP、TBIL水平均明顯降低且明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后ALP、TBIL水平比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后ALP、TBIL水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n ALP（U/L）入院時(shí) LC術(shù)后即刻TBIL（μmol/L）入院時(shí) LC術(shù)后即刻聯(lián)合組對照組33 53 t P 146.5±16.3 144.2±17.8 0.626＞0.05 107.4±13.7*140.3±16.9 9.918＜0.05 45.2±9.0 43.1±9.3 1.065＞0.05 27.1±8.4*39.5±9.2 6.526＜0.05

2.2 兩組LC圍術(shù)期基本情況比較 聯(lián)合組LC圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組LC圍術(shù)期基本情況比較（±s）

表2 兩組LC圍術(shù)期基本情況比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）聯(lián)合組對照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流時(shí)間（d）33 53 t P 48.5±17.3 62.7±19.0 3.625＜0.05 56.3±16.7 83.5±22.4 6.388＜0.05 3.3±1.4 4.0±1.2 2.490＜0.05 9.2±2.8 11.7±3.5 3.657＜0.05

2.3 兩組LC術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較LC術(shù)后1周內(nèi)，聯(lián)合組和對照組切口感染、肺部感染發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；聯(lián)合組消化道出血、膽瘺發(fā)生率均明顯低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組LC術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊炎患者發(fā)病后將出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，常伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。部分患者由于無法及時(shí)送院，或?qū)η谐懩掖嬖谝欢檻]與恐懼心理而僅接受藥物保守治療，直至癥狀加重才送院救治，因而及時(shí)采取合理的治療措施顯得尤為關(guān)鍵[4]。

膽囊炎癥可沿膽囊管、膽總管擴(kuò)散至肝臟，加之膽囊體積增大可導(dǎo)致膽總管、肝總管受到壓迫，對肝功能造成一定影響。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，近7%的慢性肝炎患者合并有膽道疾病，且每次膽道疾病復(fù)發(fā)均可進(jìn)一步加重肝實(shí)質(zhì)的損壞，因而除伴有肝硬化門靜脈高壓等對切除膽囊無法耐受的患者外，均建議采取LC切除膽囊。故研究選取我院收治亞急性膽囊炎患者86例，探討亞急性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)的治療效果。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后血清肝臟損傷標(biāo)志物水平均明顯下降，P＜0.05。表明LC聯(lián)合經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)可有效避免亞急性膽囊炎損傷肝臟，究其原因，可能與瘺管導(dǎo)出淤積膽汁進(jìn)而降低膽囊壓力，緩解膽源性肝損傷，進(jìn)而避免阻塞性黃疸等疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

藥物保守治療可在一定程度上控制炎癥，降低膽囊壓力，避免穿孔，但膽囊壁細(xì)胞缺血缺氧性壞死多無法逆轉(zhuǎn)，仍需行膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療[6]。多項(xiàng)研究表明[7]，盡管在保守治療后，亞急性膽囊炎患者癥狀已有一定緩解，但由于病程已超過3 d，持續(xù)的膽囊炎癥及水腫可加重術(shù)區(qū)粘連，尤其膽囊三角區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜化，易增加術(shù)中誤傷周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組圍術(shù)期基本指標(biāo)及LC術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對照組，P＜0.05。提示經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)后再行LC治療可簡化LC手術(shù)難度，提高其安全性，初步猜測可能與經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)能通過減輕膽囊三角區(qū)域水腫與粘連狀態(tài)，縮減膽囊體積，進(jìn)而使術(shù)野擴(kuò)大而簡化手術(shù)操作有關(guān)，故可降低膽瘺及消化道出血等手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳先鋒等[8]認(rèn)為，亞急性膽囊炎患者膽囊壁多增厚嚴(yán)重，穿刺造瘺術(shù)預(yù)處理能簡化LC操作，加之瘺管導(dǎo)出膽汁可便于送細(xì)菌培養(yǎng)，為抗生素方案的使用提供依據(jù)，有助于促進(jìn)炎癥消退。綜上所述，經(jīng)皮肝膽囊穿刺造瘺術(shù)預(yù)處理可有效避免亞急性膽囊炎損傷肝臟，縮短治療與恢復(fù)周期，提升LC手術(shù)安全性，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。