應用CHA2DS2—VASc評分法和纖維蛋白原預測非瓣膜性房顫合并短暫性腦缺血發作后短期腦卒中風險

徐曉今

【摘要】 目的：采用CHA2DS2-VASc評分法結合纖維蛋白原（Fib）預測非瓣膜性房顫（AF）合并短暫性腦缺血發作（TIA）患者短期內發生腦卒中的風險，為早期干預TIA、降低腦卒中發生率提供依據。方法：選取2013年1月-2016年1月本院神經內科住院治療的非瓣膜性AF合并TIA患者400例，均進行CHA2DS2-VASc評分和Fib檢測，觀察14 d內腦卒中發生率，分析CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc+Fib評分與患者發生腦卒中的相關性，以及CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc+Fib評分的臨床價值。結果：本研究400例患者中有33例在14 d內繼發腦卒中；CHA2DS2-VASc評分中低危組、中危組、高危組腦卒中發生率分別為5.80%、50.00%、66.67%，比較差異有統計學意義（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib評分中低危組、中危組、高危組腦卒中發生率分別為6.22%、63.64%、66.67%，比較差異有統計學意義（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib評分與CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.68（0.56，0.79）和0.67（0.56，0.78）。結論：CHA2DS2-VASc+Fib評分法比CHA2DS2-VASc評分法能更準確地預測非瓣膜性AF合并TIA患者短期腦卒中風險。

【關鍵詞】 非瓣膜性房顫； 短暫性腦缺血發作； 腦卒中； CHA2DS2-VASc+Fib評分法； 預測

【Abstract】 Objective：To analyze the predictive value of CHA2DS2-VASc combined with fibrinogen（Fib） for stroke risk in patients with non-valvular atrial fibrillation（AF） and transient ischemic attack （TIA），to provide a basis for early intervention in TIA and to reduce the incidence of stroke.Method：A total of 400 patients with non-valvular AF with TIA hospitalized in neurology department of our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，CHA2DS2-VASc scores and Fib tests were performed in all patients.The incidence of cerebral apoplexy in 14 d was observed，the correlation between CHA2DS2-VASc score，CHA2DS2-VASc+Fib score and stroke in patients，and the clinical value of CHA2DS2-VASc score and CHA2DS2-VASc+Fib score were analyzed.Result：Of the 400 patients，33 patients had secondary stroke within 14 d.The incidence of stroke in CHA2DS2-VASc score were 5.80%，50.00% and 66.67% in low risk group，middle risk group and high risk group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of stroke in CHA2DS2-VASc+Fib score were 6.22%，63.64% and 66.67% in low risk group，middle risk group and high risk group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The area under the ROC curve（95%CI） of CHA2DS2-VASc+Fib score and CHA2DS2-VASc score were 0.68（0.56，0.79） and 0.67（0.56，0.78） respectively.Conclusion：CHA2DS2-VASc+Fib score is more accurate than CHA2DS2-VASc score in predicting short-term stroke risk in patients with non-valvular AF combined with TIA.

【Key words】 Non-valvular atrial fibrillation； Transient ischemic attack； Cerebral apoplexy； CHA2DS2-VASc+Fib scoring； Prediction

First-authors address：Hospital 463 of PLA，Shenyang 110000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.003

隨著人類社會的發展，無論是發達國家還是發展中國家都面臨著心腦血管疾病的威脅，近年來我國流行病學資料表明，腦血管疾病在我國人口死因順序中第1、2位，每年新發卒中患者約200萬人，死亡（150～200）萬人[1-2]。心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是缺血性卒中的危險因素之一，我國普通人群AF總患病率0.65%，由此可估算我國AF患者至少超過400萬[1]，目前，我國對AF合并短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）診斷率偏低，而其繼發的腦卒中風險較高。有研究顯示AF合并TIA發生后1年內腦卒中發生率為32.4%，14 d內繼發腦卒中的風險為8%[3]。一項瑞典注冊登記研究發現，約有20%的TIA患者合并房顫，這些比例隨著年齡增加而上升，85歲及以上的TIA患者這一比例高達32.9%[4]。AF是TIA進展為腦卒中發病的高危因素，早期對AF合并TIA患者進行腦卒中風險評估顯得十分重要。目前，CHADS2評分系統是常用的非瓣膜性AF危險評估工具，但其包括的危險因素并不全面，即使是評分結果為“低危”腦卒中的風險，其卒中風險仍較高，因此CHADS2評分系統加入血管性疾病、年齡、性別因素后完善為CHA2DS2-VASC評分，多用于臨床非瓣膜性AF患者卒中風險評估[5-6]。近年來研究表明，纖維蛋白原（Fib）水平升高是心臟血管疾病再發的獨立危險因素[7]，而目前尚缺乏聯合CHA2DS2-VASC評分法和Fib水平預測非瓣膜性AF患者發生TIA后的腦卒中風險的相關研究。本研究選取400例非瓣膜性AF合并TIA患者為研究對象，探討CHA2DS2-VASC評分法和Fib預測非瓣膜性AF合并TIA患者發生腦卒中風險上的臨床價值，旨在更好地對非瓣膜性AF合并TIA患者進行風險評估和處理，以減少腦卒中發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年1月本院神經內科住院治療的非瓣膜性AF合并TIA患者400例為研究對象，其中女188例，男212例；平均年齡（64.3±13.4）歲。（1）納入標準：①心電圖或動態心電圖證實AF存在；②在腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙，無急性腦卒中證據；③頭顱CT或頭顱MRI證實無出血、占位及可以解釋癥狀的定位責任病灶；④AF先于TIA或TIA急性期發生。

（2）排除標準：①年齡<18歲；②頭顱CT或MRI檢查有責任病灶；③頭顱CT或MRI證實為腦出血、腦外傷、顱內感染、顱內占位等疾病；④既往有嚴重的腦、肺、肝及腎臟功能不全病史或心臟瓣膜病變病史；⑤確診為暈厥、局灶性癲癇、阿斯綜合征、良性陣發性位置性眩暈等發作性疾病。患者及家屬均對本研究都知情同意且經本院倫理學委員會批準。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、主訴、現病史、既往史等。對患者均進行CHA2DS2-VASc評分及Fib檢測。（1）CHA2DS2-VASc評分總分0～9分，具體評分標準為：①充血性心力衰竭1分；②高血壓1分；③年齡≥75歲2分，65～74歲1分；④糖尿病1分；⑤卒中、TIA或血栓栓塞病史2分；⑥血管性疾病1分；⑦女性1分。依據總分劃分：0分為低危組，1分為中危組，≥2分為高危組。（2）CHA2DS2-VASc+Fib評分總分0～10分。具體評分標準為在CHA2DS2-VASc評分法基礎上加入Fib≥3.5 g/L=1分。依據總分劃分：0分為低危組，1分為中危組，≥2分為高危組。

1.3 觀察指標 觀察14 d內患者發生腦卒中的情況，其中腦卒中診斷應符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標準，且有影像學復查的證據；分析CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc

+Fib評分與患者發生腦卒中的相關性，以及CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc+Fib評分的臨床價值。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；兩種評分法的臨床價值比較應用ROC曲線。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評分項目與14 d內繼發腦卒中的關系 本研究400例患者中有33例在14 d內繼發腦卒中，占8.25%；有無充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管性疾病、卒中、TIA或血栓栓塞病史卒中、血管性疾病以及年齡、性別、Fib水平在卒中組與非卒中組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc+Fib評分與腦卒中發生率的相關性 CHA2DS2-VASc評分中低危組、中危組、高危組腦卒中發生率分別為5.80（22/379）、50.00%（9/18）、66.67%（2/3），比較差異有統計學意義（字2=31.150，P=0.000）；CHA2DS2-VASc+Fib評分中低危組、中危組、高危組腦卒中發生率分別為6.22%（24/386）、63.64%（7/11）、66.67%（2/3），比較差異有統計學意義

（字2=29.880，P=0.000）。

2.3 CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc+Fib評分的臨床價值比較 CHA2DS2-VASc+Fib評分與CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.68（0.56，0.79）和0.67（0.56，0.78），見圖1。

3 討論

TIA新定義為腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、未發生急性梗死的短暫性神經功能障礙無急性腦卒中的證據[1，5]。該定義不再調24 h的時間概念，而以是否存在組織性損害才是區分TIA與腦卒中，TIA患者與缺血性腦卒中有著密不可分的聯系，尤其是合并AF的患者。我國卒中的多中心數據登記研究顯示缺血性卒中/TIA合并AF的比例為11.3%，明顯低于歐美國家的大型登記研究，中國國家腦卒中登記（Chinese National Stroke Registry，CNSR）研究資料顯示，在1297例缺血性卒中合并非瓣膜性AF患者1年卒中的發生率和病死率分別為32%和34%[8]。AF包括陣發性AF是發生

TIA/缺血性卒中的重要原因，本研究結果表明，400例非瓣膜性AF合并TIA患者中，14 d內進展為腦卒中者33例，占8.25%，說明TIA是需要緊急干預的卒中預警事件，須予以重視。

目前常用CHA2DS2-VASc評分法評估非瓣膜性AF患者卒中風險，本研究經單因素分析表明，充血性心力衰竭者在卒中組與非卒中組比較差異有統計學意義（P<0.05），這與文獻[9]研究相符，但OR值（95%CI）均小于1，可能與心衰患者舒縮功能損害程度有關[9]。高血壓者在卒中組與非卒中組中比較差異有統計學意義（P<0.05），但OR值（95%CI）均小于1，這與相關研究報道高血壓病史是其獨立的危險因素相符[10]。有研究表明，AF腦卒中風險隨年齡的增加呈指數增長，本研究年齡≥75歲者與65～74歲者在卒中組與非卒中組比較差異有統計學意義（P<0.05），但OR值（95%CI）均小于1，可能與本研究對象年齡多<75歲，主要集中在65～74歲有關[11]。有研究證實，糖尿病、卒中、TIA或血栓栓塞病史、性別是非瓣膜性AF合并TIA患者腦卒中的危險因素[11-14]。本研究結果顯示糖尿病、卒中、TIA或血栓栓塞病史、女性的患者在卒中組與非卒中組比較差異均有統計學意義（P<0.05），且OR值（95%CI）均大于1，表明上述因素均為非瓣膜性AF合并TIA患者的危險因素。血管性疾病者在卒中組與非卒中組比較差異有統計學意義（P<0.05），且OR值（95%CI）部分大于1，表明外周血管病變對腦卒中發生及預后也有影響。

CHA2DS2-VASc評分更加細化了非瓣膜性AF合并TIA患者腦卒中危險因素的分層和分類。Fib是肝臟合成的血漿蛋白，在凝血酶作用下參與血液凝固。有研究報道當Fib>3.5 g/L時，發生腦卒中的風險增加，應給予藥物干預[15]。本研究結果表明，Fib≥3.5 g/L的患者的腦卒中發生率明顯增高，卒中組與非卒中組比較差異有統計學意義（P<0.05），且OR值（95%CI）大于1，這表明Fib水平升高是非瓣膜性AF合并TIA患者早期內發生腦卒中的危險因素，與其他相關研究一致[15-16]。本研究結果顯示，CHA2DS2-VASc評分中低危組、中危組、高危組腦卒中發生率分別為5.80%、50.00%、66.67%，比較差異有統計學意義（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib評分中低危組、中危組、高危組腦卒中發生率分別為6.22%、63.64%、66.67%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。CHA2DS2-VASc

+Fib評分與CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.68（0.56～0.79）和0.67（0.56～0.78），均能評估非瓣膜性AF合并TIA患者短期內腦卒中發生的風險，但CHA2DS2-VASc+Fib評分法優于CHA2DS2-VASc評分法，可更好地鑒別高危患者。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分法用于臨床非瓣膜性AF腦卒中風險評估臨床應用較多，CHA2DS2-VASc+Fib評分法用于非瓣膜性AF合并TIA患者腦卒中風險評估仍需更多研究。

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