局部股神經阻滯下大隱靜脈曲張外科治療

李武軍 陳莉 貢桑名久

摘 要：目的 分析海拔4300米高原低氧條件下，局部股神經阻滯麻醉下大隱靜脈曲張高位結扎、主干剝脫手術的麻醉效果。方法 選擇西藏阿里地區人民醫院2016年1月～2017年12月收治的成人大隱靜脈曲張患者62例，腹股溝區注射羅哌卡因局部麻醉并阻滯股神經，腹股溝及內踝處分別結扎大隱靜脈并剝脫主干，觀察手術時間及治療效果。結果 所有患者手術順利，治療效果滿意，平均手術時間（45.01±13.12）min，術后即可飲食，術后第1天下床活動，未發生傷口紅腫、滲出及深靜脈血栓等并發癥，平均術后（3.20±0.51）d出院，均治愈。結論 羅哌卡因局部股神經阻滯麻醉下大隱靜脈曲張高位結扎加主干剝脫治療靜脈曲張，麻醉及手術操作簡單、安全性高、創傷小、恢復快，效果確切等，值得應用。

關鍵詞：神經阻滯；股神經；大隱靜脈曲張

中圖分類號：R614.4 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.059

文章編號：1006-1959（2018）17-183-02

Abstract：Objective To analyze the anesthetic effect of high saphenous vein variceal ligation and main exfoliation under local anesthesia with local femoral nerve block under altitude of 4300 meters.Methods 62 adult patients with saphenous varices were enrolled from January 2016 to December 2017 in the Ali District People's Hospital of Tibet.Local anesthesia with ropivacaine was injected into the inguinal region and the femoral nerve was blocked.The inguinal and medial malleolus were ligated.The vein was exfoliated and the main operation was observed to observe the operation time and treatment effect.Results All patients underwent successful operation and satisfactory treatment.The average operation time was（45.01±13.12）min.After the operation，the patient was able to get out of bed on the first day after operation.No complications such as redness，exudation and deep vein thrombosis occurred.The average postoperative（3.20±0.51）d was discharged and all were cured.Conclusion Ropivacaine with local femoral nerve block anesthesia with high saphenous vein variceal ligation and main exfoliation for varicose veins，anesthesia and surgical operation is simple，safe，low trauma，quick recovery，exact effect，etc.，worthy of application.

Key words：Nerve block；Femoral nerve；Saphenous vein varicose

高原地區人體負荷較重，從事站立工作或重負荷勞動可以使下肢血管變直，同時肌肉的擠壓作用減小，下肢血液回流減慢，下肢靜脈內壓力增高，引起下肢靜脈曲張。未及時治療，嚴重者可導致淺靜脈血栓或曲張靜脈破裂出血[1]，嚴重影響患者的生活質量。上世紀以來，大隱靜脈高位結扎剝脫術一直是治療大隱靜脈曲張的經典手術方式，一般情況在椎管麻醉下進行。王明等[2]提出，應用局部阻滯麻醉股神經可達到與椎管內麻醉相同的效果。本研究選擇西藏阿里地區人民醫院2016年1月～2017年12月收治的大隱靜脈曲張患者62例，行羅哌卡因局部麻醉并股神經阻滯下大隱靜脈高位結扎剝脫術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇西藏阿里地區人民醫院2016年1月～2017年12月收治的成人大隱靜脈曲張患者62例，患者年齡27～71歲，平均年齡（45.27±1.60）歲。左下肢27例，右下肢35例，其中合并淺靜脈炎2例，伴有皮膚濕疹3例，靜脈曲張合并色素沉著9例。主要臨床表現是下肢淺靜脈明顯迂曲、擴張，伴有長久站立活動后下肢酸脹不適，病程較長的患者常伴有不同程度的靴區皮膚發黑，皮膚瘙癢、甚至潰爛不愈。一般根據病史及臨床表現即可確定診斷?？尚邢轮o脈彩色多普勒檢查，根據靜脈血流色彩的變化判斷靜脈血流有無反流[3]。當懷疑有深靜脈病變時，往往行順行或逆行下肢靜脈造影[4]。

1.2麻醉及手術方法 患者平臥手術臺上，患側下肢稍外展并足向外旋，于腹股溝韌帶中點下方觸摸股動脈搏動并做標記。常規皮膚消毒后鋪巾，于腹股溝區標記處內側約1.5 cm處，用0.5%羅哌卡因2～3 ml逐層局部浸潤麻醉：再于股動脈標記處外側約1.0 cm處用7號注射用針頭穿刺，注入0.5%羅哌卡因8～10 ml阻滯股神經。患肢完全消毒后鋪巾，于腹股溝區股動脈標記處內側約1.5 cm處，大隱靜脈匯入股靜脈處皮膚切0.5 cm切口高位結扎大隱靜脈根部；再于內踝處結扎大隱靜脈遠端，將靜脈剝脫器經踝部大隱靜脈置入至股部大隱靜脈斷端穿出，結扎血管兩端于剝脫器上，從股部牽拉剝脫器，將大隱靜脈主干全段剝離，縫合傷口并用彈力繃帶包扎整個患肢。

2 結果

股神經阻滯并腹股溝區局麻用于大隱靜脈剝脫手術，術中患者麻醉效果基本滿意。62例患者中，有3例在結扎大隱靜脈遠端時有輕度疼痛，經靜脈復合氟芬合劑1/2U、咪達唑侖1～2 mg鎮靜鎮痛后，手術順利完成，術后發現大腿根部皮下淤血2例，未特殊處理自行吸收，內踝處傷口皮膚麻木感4例，不影響下肢活動，其余患者無不適感?；颊咂骄中g時間（45.01±13.12）min，患者術后即可飲食，術后第1天下床活動，未發生傷口紅腫、滲出及深靜脈血栓等并發癥，術后平均住院時間（3.20±0.51）d，術后隨訪1年余未出現并發癥及靜脈曲張復發，目前仍在隨訪中。

3 討論

大隱靜脈曲張是外科的常見病，對于凝血功能異常的患者而言，若進行椎管內麻醉，可能損傷椎管內血管，出血風險大[6]。與傳統的椎管內麻醉比較，股神經阻滯麻醉可以降低麻醉費用，減少術中出血與術后滲血，術中患者生命體征更平穩、術中血流動力學波動小。對于長期口服活血藥物或凝血功能異常的患者，也可采用喉罩全身麻醉，但全身麻醉患者需配合長期禁食，術后恢復速度慢，胃腸道反應發生率較高，患者滿意度低。局部股神經阻滯麻醉操作簡單，鎮痛效果良好，術后胃腸道反應及尿潴留等并發癥少，不需術后禁食，患者滿意度高。

大隱靜脈高位結扎剝脫術是治療大隱靜脈曲張的經典術式，股神經阻滯穿刺時，避免誤傷股血管而造成血腫，必要時可行超聲引導下穿刺，利用超聲技術可以觀察麻醉藥物在股神經周圍的分布范圍，減少局麻藥用量，改善感覺神經阻滯，縮短起效時間，降低穿刺誤傷率。

手術注意事項：①明確診斷，術前行患肢彩色超聲檢查或下肢靜脈造影，排除深靜脈病變導致的淺靜脈曲張，深靜脈不通暢為本術禁忌。②術前必須對大隱靜脈匯入股靜脈處準確定位，否則很難在0.5cm小切口下找到大隱靜脈根部，也可術前借助彩超進行定位，避免結扎股靜脈。③大隱靜脈主干置入靜脈剝脫器后兩端結扎，行大隱靜脈剝脫，然后在股部填入紗布壓迫止血，可有效減少術中失血量。

總之，局部股神經麻醉下大隱靜脈曲張的手術治療，和椎管內麻醉、全身麻醉相比并發癥少，患者滿意度高，尤其適合椎管內麻醉禁忌的患者。也避免了椎管內麻醉困難時，反復椎管穿刺引起的創傷及術后尿潴留、胃腸功能恢復困難等并發癥。術后不影響進食，創傷小、恢復快，是一種行之有效的麻醉和手術方法。

參考文獻：

[1]Kristensen PK，Pfeiffer-Jensen M，Storm JO，et al.Local infiltration analgesia is comparable to femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft：arandomised controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（2）：317-323.

[2]王明，黃慧敏，王利萍，等.股神經阻滯麻醉中股神經定位的超聲影像學和解剖學觀察[J].中華解剖與臨床雜志，2016，21（2）：159-161.

[3]ShinguY，ShiiyaN，OokaT，et al.Augmentation index is elevated in aortic aneurysm and dissection[J].Ann Thorac Surg，2014，87（5）：1373-1377.

[4]Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome：determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation，2013，112（1）：32-38.

[5]Mariano ER，Kim TE，Funck N，et al.A randomized comparison of long-and short-axis imaging for in-plane ultrasound-guided femoral perineural catheter insertion[J].J Ultrasound Med，2013，32（1）：149-156.

[6]汪濤，何開華.全膝關節置換后連續股神經阻滯鎮痛：超聲引導下的進針技術與穿刺針選擇[J].中國組織工程研究，2015，19（13）：2005-2010.

收稿日期：2018-8-4；修回日期：2018-8-14

編輯/成森